李依桐
（大连医科大学麻醉学系 辽宁大连 116044）
【摘要】麻醉学不再指单纯临床手术的麻醉，而是相关整个围术期病人的安危与生活质量的麻醉。一名优秀的麻醉医生熟知病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。麻醉医生通过术前访视，做出术前评估，能充分调动患者的主观能动性，使之积极配合手术方法，以最佳状态迎接手术。
【关键词】术前评估；术前访视；询问；检查
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）09-0054-02
佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASA I～II级患者的更改率为15%）。最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。以上情况说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估，而术前访视是评估的重要环节。
麻醉医生术前访视有利于病人心理准备，访视时应向患者解释手术前后的程序，并回答患者提出的各种问题，择期手术患者术前理想状态应该是焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。
术前访视目的：完善术前准备，制定麻醉计划，指导患者配合麻醉，了解手术特点，就麻醉和手术风险及配合与手术医生达成共识。
最终目的：降低围手术期并发症的发生率和死亡率。
术前访视的内容：病史询问、心肺功能检查、体格检查、实验室检查、术前嘱托。
1.病史询问
1.1 现病史：问候患者，说明访视目的，掌握现病史，为诊断所做的检查及可能的诊断、治疗及反应，对住院病人应注意生命体征变化趋势和体液平衡，患者所用的药物，服用次数和剂量，合并症要请专科会诊。
1.2 过敏史及药物不良反应史：可以通过直接观察病历记载或病人描述任何药物食物产生的皮肤征象来获得信息，如荨麻疹发红引起骚痒、面部或口腔肿胀、呼吸短促、窒息喘鸣及血管虚脱考虑为变态反应，尤其注意有抗生素、氟类吸入麻醉药物、恶性高热、局部麻醉药物过敏史的患者。如果用麻醉性镇痛药物引起的恶心呕吐和骚痒，则考虑不良反应和副作用，麻醉医生应有意识地向病人了解所使用的多种药物能产生的、可回忆的不愉快反应。
1.3 既往史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史，有否妊娠等，特别注意与麻醉有关的病史，对麻醉前镇静镇痛及麻醉药物的反应，麻醉期间的并发症如药物不良反应，询问以前用麻醉药物的情况，包括常见的主诉，术后恶心呕吐、声音嘶哑等。
1.4 生活史：吸烟每日20支，10年以上者，可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍，肺部氧摄取率下降，可发生低血氧症。
1.5 家族史：询问家族成员中有无对麻醉产生异常或严重不良反应或死亡，有无无恶性高热的家族史。
2.心肺功能检查
肺炎、呼吸系统感染、急慢性疾病缺血性心脏病、高血压可增加麻醉期间并发症发生率和死亡率，应着重心肺功能检查：
2.1 急性上呼吸道感染病史，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到完全治愈后1—2周再手术，如系急症手术，应用吸入全麻，用抗菌控制。
2.2 糖尿病：常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，可并发脑血管疾病，高血压、冠心病、肾功能损害以及自主神经功能受损，这些病变可因麻醉和手术而加重，在围术期可发生心衰、猝死、心肌梗死，因此，必须做好麻醉风险评估。
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2.3 心脏病：每年约有7-8百万心脏病人并发或死于心脏意外，其相当一部分病人的病史中并无冠心病记录，因此，术前确定心脏病这类高危疾病具有重要意义。有心率失常者，需用心电图确诊其性质，并与以治疗。合并冠心病者应了解有无心绞痛史，发作情况、治疗效果，有无AMI史及距本次手术时间。
2.4 高血压：应了解高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害，未经治疗的高血压病人麻醉中，常常血压不稳，伴有左心室肥大的高血压会导致术后并发症的高发（中风和心梗），用利尿药常导致低血容量和电解质失衡，尤其是老年人更易发生，围手术期危险性明显增加。
3.体格检查
特别注意气道心肺和神经系统检查，重要器官功能状态，有无感染及营养状态，女性患者是否月经期等，实施区域麻醉时，应当仔细检查四肢和背部情况，体格检查至少应包含以下几项：
3.1 生命体征：BP、P、R、T、Pain
3.2 身高和体重：了解近期内体重变化，中国人BMI正常值为18.5～23.9kg/m2，BMI 24～27.9kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。过度消瘦或极度肥胖病人要警惕术中发生呼吸循环意外，小儿术前必须常规测量体重。
3.3 头颈部：有无活动义齿及隐形眼镜，气管内插管门齿是否完整，张口度、颈部长度和活动度、Mallampati气道分级等。
3.4 心肺区：听诊是否有哮鸣音、干湿啰音、心脏杂音，观察呼吸是否通畅，决定是否用辅助呼吸机。
3.5 后背及四肢：有无发育不全、畸形、淤斑或感染，脱水、浮肿、发热，肌肉萎缩、全身末梢灌注、紫绀皮肤感染。
3.6 腹部及神经系统：检查腹胀、包块和腹水，因其可导致反流和限制通气，询问中枢神经系统情况，是否有头疼史、肌无力史、局灶性症状等，记录意识状态颅神经功能认知能力和周围感觉运动功能。
4.实验室检查
择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查，其目的是有助于医生对病人的病情有全面充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。通常包括以下几方面：
4.1 化验检查：血常规、凝血功能检查、传染病检查、肝功肾功检查、电解质、ECG、X-ray。
4.2 超声学检查
4.3 ECG检查：心律失常、ST-T段改变等。
5.术前嘱托
医生向患者告诫麻醉可能产生的相关风险，简单介绍对于拟采用的麻醉方式，例如有些患者本身就拒绝椎管内麻醉，或者盲目担心麻醉对身体伤害或是考虑到费用等问题拒绝全麻，做好沟通清楚，不要有任何顾虑。直接咨询患者心中的疑惑，告诫他担心的事情，这样有利于彼此的配合，使患者尽可能感觉到安全和舒适。
告诉患者术前注意事项，手术前开始禁服的药物，如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药、利血平、ARB类降压药及各类补药，尤其一些减肥泻药等。一般术前8小时禁食禁水，但是早晨正常服用的药物不在限制之列，以免患者一口水也不敢喝，未规律服药，造成术中病情反复，然后要正常刷牙，不要化妆，不戴隐形眼镜，摘掉假牙。
本着尊重生命的态度，患者不可隐瞒病例，如贫血、哮喘、神经科、对麻醉的反应、药物过敏等细节要提前告知医生，如果因隐瞒而使用了相克的药物，会给自身造成不必要的后果。在咨询中如果遇到新问题，麻醉风险较高，要和外科医生权衡手术的利弊，必要时在医务科备案。
术前访视尽量多用鼓励性，安慰性语言，使患者对手术和麻醉有了初步认识，缓解恐惧心理，做好必要的身心准备，使其树立康复的信心。
完美的手术离不开麻醉的护航，救人于危难，默默守护，只有小手术，没有小麻醉，麻醉医生永远是无影灯下的守护神。
【参考文献】
[1]郭曲练，姚尚龙主编.临床麻醉学第4版[M].人民卫生出版社,2016.
[2]杨涛.术前访视与麻醉前准备[R].学术研究,2016（01）.
[3]王源.如何做好麻醉术前访视[R].丁香园,2016（07）.
论文作者:李依桐
论文发表刊物:《心理医生》2018年9期
论文发表时间:2018/4/19
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