栾青
（河北省秦皇岛市北戴河医院河北秦皇岛066100）
【摘要】目的:医疗质量管理是持续改进的渐进过程，我院实施持续改进医疗质量管理的同时，重点持续改进病历质量管理工作，本文对我院2005~2011年3000余份终末病历考核成绩进行分析研讨。结果:终末病历质量显示逐年提高，即从原来甲级率＜50%，已达≥90%。结论:病历质量管理是医院全面医疗质量管理的重点，病历书写质量直接体现医院医疗技术水平，实施持续改进病历质量管理措施，能够明显提高终末病历质量，并促进医疗技术的提升。
【关键词】终末病历;质量管理;持续改进;实施;提高
【中图分类号】R197324【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0357-01
1资料与方法
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都起着重要的作用。病历质量控制在各医院具体的实际操作中有许多不同的有效方法。各个医院的实际情况的特殊性决定质控方法的多样性,如何在多样性中寻求统一,提高质控工作的效果,值得探讨。我院是一所综合性二级甲等医院，设置床位200张，职工总数近500人，自2005年初由一名副主任医师兼职，逐步开展终末病历质量控制工作。首先，制定终末病历质量控制考核标准，然后，采取每月随机抽查临床各科室终末病历的检查方法，按照考核标准逐项检查评估，将考核结果反馈科室，提出整改建议。至2005年8月我省开始试行“河北省住院病历书写质量评估标准”，依据“标准”，2005年抽查终末病历550份，累计缺陷648项，其中医患协议不完善157个，缺病程记录103个、三大病史记录不完善85个、首次病程记载不完善51个、对病情症状、衍变无分析27个，大型检查、贵重药品使用无患者签字19个，出院小结及出院遗嘱不规范17个，缺、漏项31个，字迹潦草、书写不规范78个，住院病历、首次病程记录及抢救记录未按时完成35个，入、出院诊断不准确8个，由实习医生书写病历29个，缺常规检查及阶段小结各4个。全年丙级病历数份，甲级病历率＜50%。2006年抽查终末病历450份，累计缺陷410个，其中首次病程记录缺陷7个，医患协议不完善25个，对病情症状、衍变无分析58个，大型检查、贵重药品使用无患者签字6个，缺、漏项88个，字迹潦草、书写不规范61个，出院诊断不准确18个，住院及首程记录无上级医师签字31个，住院前三天缺上级医师查房记录33个，缺出院前一天病程记录37个，缺手术及术后记录9个，三史记载缺陷5个，出院小结及出院遗嘱不规范26个，缺阶段小结4个，缺死亡记录2个。从2007年初遵循医疗质量管理持续改进原则，我院对运行病历也开展了质量控制，即对临床科室运行病历随机抽查考核（执行河北省住院病历书写质量评估标准）结果2007年抽查终末病历450份，累计缺陷235项，其中医患协议不完善20个，对病情症状、衍变无分析50个，大型检查、贵重药品使用无患者签字7个，出院小结及出院遗嘱不规范19个，缺、漏项40个，字迹潦草、书写不规范45个，出院诊断不准确8个，住院及首程记录无上级医师签字10个，住院前三天缺上级医师查房记录5个，上级医师查房记录不完善16个，缺出院前一天病程记录15个。2008年抽查终末病历246份，累计缺陷186个，其中上级医师查房内容不完整10个，手术协议不完善10个，对病情症状、衍变无分析30个，大型检查、贵重药品使用无患者签字2个，出院小结及出院遗嘱不规范5个，缺、漏项34个，字迹潦草、书写不规范47个，出院诊断不准确7个，住院及首程记录无上级医师签字15个，缺出院前一天病程记录5个，缺术后记录2个，三大病史记载缺陷8个，缺阶段小结1个，缺病程记录5个，专科检查不完整5个。2009年抽查终末病历200份，累计缺陷118个。其中上级医师查房内容不完整15个，对病情症状、衍变无分析20个，大型检查、贵重药品使用无患者签字1个，缺、漏项10个，字迹潦草、书写不规范20个，出院诊断不准确10个，住院及首程记录无上级医师签字10个，缺出院前一天病程记录3个，缺术后记录5个，三大病史记载缺陷15个，出院小结及出院遗嘱不规范7个，缺病程记录2个。2010年抽查终末病历190份，累计缺陷102个。其中上级医师查房内容不完整5个，对病情症状、衍变无分析15个，缺、漏项10个，字迹潦草、书写不规范20个，出院诊断不准确5个，住院及首程记录无上级医师签字15个，缺出院前一天病程记录15个，缺术后记录及协议10个，三大病史记载缺陷5个，出院小结及出院遗嘱不规范2个。全年无丙级病历，甲级病历率≥90%。
2结果
我院经过五年来对病历质量管理常抓不懈，坚持每月抽查终末病历质量，随时评估反馈监控信息，督导科室及时整改，及时点评奖罚；根据每年医疗质量管理要求，实时改进病历质量管理措施，及时增加对运行病历的监控，强化科室对病历的环节质量管理，从而使病历质量管理工作能够持续改进和良性发展，使终末病历质量逐年提高，从原来甲级率＜50%，已达≥90%，查出缺陷逐年减少，如表1所示：
表12005至2010年抽查终末病历年缺陷数（n）
3结论
医疗质量和患者安全是医院管理的永恒主题。病历不再是单纯为医院医教研服务的，也不只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督以及法律的约束。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。我们要清楚地认识到，病历书写的规范化和病案质量管理的标准化对医院的医疗质量改进、医疗安全保障、法律的举证、医疗保险的赔付等所起的重要作用。完成一份好的病历，记录分析一例疑难复杂的病例，将对自己的专业知识有着很大的提升。要强化科室病历质量管理工作，科主任必须监控科室住院病历质量及持续改进效果，汇总检查结果，进行量化分析，通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患，建立住院病历质量实时监控的长效机制。教育住院医生勤学习，拓宽知识面，高标准严要求，多角度广视野，重点提升病历质量内涵，做到每一份病历书写条理清楚、分析透彻、文字简洁，内涵饱满。住院病历质量管理持续改进工作作为一项长期任务，必须坚持不懈地开展下去，从而推动医疗质量和医疗技术的全面发展。
论文作者:栾青
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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