（1深圳市龙华区中心医院全科医学科 广东 深圳 518110）
（2深圳市宝安区中医院肿瘤科 广东 深圳 518133）
【摘要】目的：总结肝结核诊断及治疗体会。方法：回顾、观察、分析2016年8月收治的1例确诊为肝结核患者病例资料、临床表现、诊断、治疗经过及回访情况。结果：该例肝结核患者临床症状不典型，经完善相关检查及临床分析，最后确诊。结论：肝结核临床表现不典型易导致误诊，详细的病史采集对诊断肝结核有重要的指导意义，穿刺活检为最佳确诊方法，抗结核治疗有效。
【关键词】肝；结核；诊治
【中图分类号】R525 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0089-02
1.资料
患者吴某，21岁，工人，2016年8月出现“右胁肋部持续胀痛1周”，进食后腹胀明显，NRS 1分，无发热恶寒，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无黄疸，二便正常，睡眠可。1月来体重下降约1kg。既往有慢性乙肝病史4年。2016-08-11查肝胆胰脾彩超提示肝内多发实质占位性病变，第一肝门区及腹膜后低回声结节--考虑肿大淋巴结可能，右侧胸腔少量积液，胆囊壁稍毛糙。查肝炎病毒抗体IgM、IgG阴性（-），AFP、CEA、CA199、抗ENA抗体组、抗环瓜氨酸肽抗体未见异常；免疫球蛋白及补体未见异常，双肾输尿管彩超未见异常。上腹部CT平扫提示肝内多发占位性病灶，肝门及腹膜后多发淋巴结肿大；脾大。上腹部增强CT（图1）提示肝内可见多发类圆形稍低密度影，边缘尚清楚，密度较均匀，最大直径3.5cm左右；肝门及腹膜后可见多发结节状影，最大约8*16mm。脾大，其内密度均匀，未见占位性病变。考虑结节病或肝结核，并肺门、纵膈、腹腔多发淋巴结可能大；不排除肝癌，并肝脏、肺门、纵膈、腹腔和腹膜后多发淋巴结转移。脾大。肝脏肿物穿刺活检报告提示（图2）：上皮样细胞肉芽性炎，伴凝固性坏死，建议排除结核、非典型分枝杆菌感染可能。血清结核抗体报告阴性（-）。
图1 （2016年8月）增强CT可见肝内可见多发类圆形稍低密度影
图2 （肝）穿刺活检：上皮样细胞肉芽性炎，伴凝固性坏死
2.讨论
据统计我国肺外结核病的发病率近年已上升至20%～50%[1]，而肝结核属肺外结核的一种，临床发病率较低，临床症状表现不典型，较为少见，但好发于中青年，男女之比约为1:1.2[2]。常易被误诊，尤其是结节型肝结核易被误诊为肝癌、肝脓肿等。而肝结核主要分为原发性与继发性肝结核；因肝脏有较强的自身免疫能力和修复能力，故多因机体免疫力降低或肝脏病变时形成结核病灶[3]，且以继发性肝结核多见。吴盂超等按照发病部位将肝结核分为肝浆膜结核、肝实质结核两类。肝实质结核，又分为粟粒型、肝结核瘤型和肝内胆管结核型；其中肝结核瘤型因结核结节融合成多个或单个大结节，形状酷似肿瘤，其内结核菌较少，可长期静止，但此型较为少见[4]。该例患者病史中无明显的肝外结核症状，CT提示肝内为类圆形结节病变，故前期诊断不能排除肝内肿瘤可能，在详细追问病史及完善肿瘤相关检查后基本考虑肝结核可能。体会肝结核与早期肝内肿瘤的鉴别存在一定的相似性，易产生误诊。针对肝结核的诊断，目前无统一的诊断标准。参照该病例对于肝结核的诊断因以影像学检查作为基础，筛排出肝内占位病变疑似病例后，一、应详细询问病史，有无结核接触史，有无不明原因发热，盗汗，乏力，体重下降，腹痛，肝区不适等；二、详细的体格检查，当注意肺部、腹部的查体；三、血液检查，如血沉、碱性磷酸酶、血清球蛋白增高，而转氨酶正常；腺苷脱氨酶增高、结核菌素试验阳性（存在假阳性可能）[5]；四、影像学检查，如超声影像、CT、MRI均对肝实质的病变有重要的参考价值。五、超声引导下的穿刺病理组织检查，做为肝结核诊断的“金指标”。对于肝脏结核的治疗主要以内科的抗结核治疗为主，并予以营养支持、护肝降酶等对症治疗。其中抗结核药物与肺及其他脏器抗结核治疗药物基本一致，主要为常见的抗结核药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。对结核性肝脓肿，除积极抗结核治疗外，可穿刺抽脓，并以异烟肼、链霉素、生理盐水冲洗脓腔。手术治疗指征包括内科治疗无效的孤立性结核瘤，结核性肝脓肿、干酪样坏死性肝结核单纯抗结核治疗无效者，结核病灶压迫肝门引发阻塞性黄疸、门脉高压、脾大等继发症状[6]。该病例患者为非孤立性结核瘤，无并发胆道出血；无病灶或肿大淋巴结压迫胆管引发黄疸；无门脉高压、脾功能亢进等[7]，故坚持于首选保守药物治疗。患者经口服药物抗结核治疗后经对患者持续一年的抗结核规范药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗观察，于2017年6月复查上腹部CT提示：肝脏尾状叶、左内叶及右叶见多发斑点状高密度影；肝内、外胆管无扩张，肝门结构清。胆囊、脾脏未见明显异常。诊断：（1）肝脏多发斑点状高密度灶，考虑肝脏结核可能。（2）胆、脾、胰未见病变。对比一年前CT提示肝结核瘤较前明显缩小。综上所述，肝结核患者的临床表现具有多样性，不一定会出现低热、乏力、盗汗、消瘦等症状；在影像学表现上，根据文献检索发现单发性肝结核瘤型肝结核较多发性相对较为多见；在鉴别诊断中应熟悉病史，结合影像学与检验综合评判，在此分享。
【参考文献】
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[7]张晓彬,李向农.肝结核9例手术治疗分析[J].当代医学,2012,189(11):85-86.
论文作者:赵乐1（通讯作者）,王济国2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
标签：结核论文; 肝脏论文; 多发论文; 病史论文; 患者论文; 未见论文; 抗结核论文; 《医药前沿》2018年33期论文;