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【摘要】宫腔粘连（IUA）是由子宫内膜创伤或感染导致的宫腔或宫颈部分或完全粘连,临床危害除了月经改变，更重要的是不孕、反复流产和妊娠结局异常，对育龄期妇女造成了显著的身心伤害，引起越来越多的关注。近些年IUA的患病率、病因、病理变化等陆续得到阐明，但其治疗仍是目前研究的热点。本文就IUA治疗的最新进展作一综述。
【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；日间手术；激素治疗；羊膜；干细胞
任何子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤和多种宫腔操作均可能造成宫腔粘连。临床表现为经量减少、继发不孕、习惯性流产、痛经、经量减少、闭经，给育龄期妇女造成极大身心伤害。临床治疗现多应用宫腔镜宫腔粘连分离术并在术后给予多种辅助治疗措施。但治疗后重度宫腔粘连复发率仍高达20.0%~62.5%[1]。因此，探求宫腔粘连术后如何能行之有效地避免粘连复发，促进子宫内膜再生修复是目前亟待解决的问题。
一．手术治疗
1、宫腔镜手术
宫腔镜手术是目前诊治宫腔粘连最常用的方法。术者可全面观察宫腔和病变部位, 准确判断粘连的部位、范围、性质; 既能准确地分离粘连组织, 对正常的组织损伤又能减少到最低限度。手术仅切断瘢痕尽量不破坏子宫内膜,有利于术后内膜的修复和再生，有统计显示第一次宫腔镜术后80%的患者恢复了正常的宫腔[2]，对于恢复正常月经周期和指导避孕和受孕时机有极大的优势。其局限性在于可能漏诊那些膨宫不全或子宫内膜增生过厚者，对轻微粘连者可能造成诊断及治疗过度。现有临床实验表明行宫腹腔镜联合治疗的患者术后并发症率及复发率均明显低于仅行宫腔镜的对照组[3]。腹腔镜能够全面监视宫腔的整体情况，一旦子宫肌壁的透光性增强，浆膜出血、起水泡等情况，则表明子宫内膜处于较薄状态，继续宫腔操作容易导致子宫穿孔，应立即停止宫腔操作，对于治疗重度 IUA 效果安全可靠并且复发率低。
2、日间阴道镜手术
对于轻度粘连且没有宫颈狭窄的患者现建议其行门诊粘连分离术，使用5mm的阴道镜进入宫腔，不用扩宫，也不用常规前列腺素预处理。其优势在于对于轻度粘连和复发形成的薄膜状粘连防止其发展为致密粘连，时间短，且如果粘连没有转移到子宫肌层，那么分离疤痕组织是不会感到疼痛的，因此也无需麻醉，减少了麻醉风险，还可以通过患者的主诉来指导手术范围。[4]
二．激素治疗
目前较为主流的用法即雌孕激素人工周期治疗，但对药物使用的窗口期、类型、用量未达成一致。大量研究证实术后超生理剂量的雌激素可使残存子宫内膜迅速增生，维持内膜处于增殖期,从而达到促进内膜生长、预防再粘连以及恢复子宫正常内环境的效果。孕激素可能起辅助作用，充足雌激素存在时，孕激素使内膜处于超极化状态，降低子宫肌的兴奋性和敏感性，提高疗效。临床实验结果证实应用人工周期，子宫内膜促血管形成因子表达升高，血管形成增加，有利于其增生和修复，效果较单用雌激素或者孕激素有所增强[5]。
尽管对于术后雌激素治疗的研究非常多，但术前应用雌激素的研究十分有限。近期有研究显示对于重度 IUA患者，术前口服补佳乐3或9mg，术后1-3个月复查宫腔镜评价内膜的储备能力及预后，使用9mg的实验组在恢复宫腔功能上更有效，恢复月经率相对高，证实了术前术后使用戊酸雌二醇是抑制IUA进展的有效方法[6]。
对于有雌激素应用禁忌的患者，有临床尝试经阴道给药, 雌激素能够快速有效地被阴道黏膜吸收,直接通过阴道静脉丛进入下腔静脉,避免了肝脏的首过效应。相关研究显示[7],比较口服和阴道应用雌激素后, 阴道组血清和子宫内膜中的E2浓度显著高于口服组，即达到相同药效, 可以降低用量，减少副反应的发生率,增加患者的依从性。但目前国内外尚无阴道用雌激素应用于IUA的研究, 对于阴道用雌激素对IUA 的疗效尚不明确。
三．预防粘连再发治疗
术后放置 IUD、Foley双腔导尿管是传统控制术后粘连复发的常用方法。但放置 IUD或者球囊都可能增加感染、出血、子宫穿孔的风险。羊膜等新型生物屏障是近期研究的热点。羊膜由滋养细胞分化而来，含有大量生物活性因子和间充质干细胞，具有抗炎、抑制瘢痕形成、促进细胞生长、改善微环境等多种特性。目前已在临床诸多学科领域应用，尽管已有研究报道了新鲜羊膜在IUA手术后的应用[8]，粘连分离术后使用羊膜制品的患者，IUA评分较术前降低，经量有所增加；其对月经正常患者的妊娠率提示并不明显。由于新鲜羊膜的取材和储运均无法直接满足临床使用的要求，至今仍不能在临床广泛使用。
小肠粘膜下层（SIS）作为一种天然细胞外基质生物材料，拥有良好的组织相容性，可降解性，无抗原作用，并增进细胞的黏附和生殖，诱导组织再生[9]，现在作为细胞外基质材料应用于血管，泌尿，骨，肌腱修复。近期有实验室研究将SIS移植到机械刮宫导致IUA的小鼠模型的一侧宫角，移植后14-21天进行对比，SIS组内膜明显增厚，纤维化面积的比例显著降低且更易受孕。研究认为SIS是抑制IUA形成和发展潜在的物理屏障，诱导内膜的再生和提高内膜容受性。但目前的研究多限于动物实验，尽管已经涉足不同的组织修复，但在临床应用的研究还不够多。
四．干细胞治疗
重度宫腔粘连子宫内膜大面积损伤，内膜基底层缺失，存在大量瘢痕组织，然而雌激素发挥作用必须有足够残留内膜，因此，干细胞自体移植的是近期临床研究的热门。但具体修复机制尚不清楚，在选择干细胞的种类，移植部位和剂量上各执一词。
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目前的研究认为[10], 子宫内膜干细胞对月经周期功能层的再生起主要作用，这些干细胞位于基底层, 当发生重度宫腔粘连对内膜基底层造成严重的损伤时，破坏内膜干细胞，内膜就失去再生能力。已有大量研究应用干细胞治疗使模拟内膜受损的动物模型内膜增厚，腺体数量增加，促进子宫内膜的修复和繁殖，使得动物恢复子宫形态和功能，妊娠率提高。但在临床还没有大量的研究证明干细胞治疗的有效性。2009年Panchal等[11]报道了1例难治性宫腔粘连患者在常规治疗无效，刮宫术后官腔内注射自身骨髓干细胞，移植后给予周期性雌孕激素治疗。术后超声评估子宫内膜厚度增加，最终通过胚胎移植成功受孕。直到2016年，IVI中心对16例IUA术后顽固性内膜薄或内膜萎缩的患者实施干细胞治疗研究，发现经子宫动脉血管注入骨髓来源干细胞后，患者内膜平均厚度从4.3mm增加到6.7mm，并获得了7例临床妊娠[12]。
目前干细胞的作用机制尚不太明确，治疗后干细胞迁移到全部子宫内膜而并非仅受损伤的一侧，定植在子宫内的干细胞数量很低[13]，表明干细胞的募集和移植不是直接替代受损的子宫内膜细胞，更可能通过激活自体子宫内膜干细胞来促进子宫内膜的修复和繁殖。现有的临床研究样本量都很小，使用的干细胞来源和给药途径不一，还不能作为有效治疗的直接证据，仅为干细胞移植通过促进子宫内膜修复治疗宫腔粘连提供了进一步的可能性，有待进一步探索。
总体来说，需要增加对宫腔粘连患者的临床表现的关注，做到早诊断，早治疗。宫腔镜依旧是诊断治疗宫腔粘连的金标准。目前各大医院更倾向于在宫腔粘连分解术后宫内放置物理屏障结合人工周期防止再粘连。尽管动物实验和临床上有关于羊膜等新型材料、干细胞等用于宫腔粘连术后的报道，但真正应用于临床还需要更多的试验结果证明其有效性和安全性。宫腔粘连术后如何有效地避免粘连复发，促进子宫内膜再生修复仍值得探索。
参考文献
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作者简介：朱冰清 （1992.7---），女，浙江杭州人，浙江大学临床医学硕士研究生，研究方向妇产科学
论文作者:朱冰清, 审校, 张松英,教授
论文发表刊物:《医药界》2018年1月下
论文发表时间:2018/8/20
标签：干细胞论文; 内膜论文; 宫腔论文; 术后论文; 子宫内膜论文; 雌激素论文; 羊膜论文; 《医药界》2018年1月下论文;