（烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000）
【关键词】甲状旁腺切除；尿毒症； 继发性甲状旁腺功能亢进；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）36-0241-02
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是尿毒症患者常见并发症之一，SHPT患者不仅表现为钙磷代谢紊乱、转移性钙化、骨骼以及关节疼痛、骨骼畸形、病理性骨折等严重的骨骼损害，而且可以引起贫血、营养不良、皮肤瘙痒、周围神经病变、失眠、心血管钙化、动脉粥样硬化、心室肥厚及心血管不良等事件，严重影响患者的生存质量[1]。对于晚期和严重的患者，甲状旁腺切除是现阶段唯一有效的治疗方法。尿毒症患者经过反复的透析治疗，身心皆受到了一定的伤害，而在出现继发性甲旁亢时，内心更是无望，容易产生放弃、绝望、焦虑、抑郁等不良情绪。优质的护理服务可以缓解患者的不良情况，提高依从性，加快患者的康复和降低并发症的发生。
1.临床资料
唐茂花，女，66岁，患者因肾功能衰竭8年余，双下肢疼痛2个月于2016年11月25日收入院，患者既往有“肾功能不全、尿毒症8年余”，行规律透析治疗，一周透析3次（周一、三、五）无肝素血液透析，发现“双侧多囊肾、多囊”，3年前在我院行“左前臂动静脉造瘘术”2015年5月因“左膝关节骨关节炎”在我院行“左侧人工表面膝关节置换术”，自述对“密盖息”过敏，入院后完善各项检查，B超示：甲状腺双侧叶及峡部大小，形态尚可，包膜尚清晰，双侧叶实质内谈及低回声结节，左侧大者越0.4*0.3cm，右侧大者结节接近峡部，大小约0.6*0.3cm，边界清，内回声欠均匀，双侧大者结节内可见斑块样强回声，CDFI：结节内未见明显血流信号。左侧甲状腺中部后方及双侧甲状腺夏极下方探及低回声结节，大小分别约1.5*0.9cm、2.7*0.9cm、1.6*0.8cm，边界尚清，内回声部均匀，CDFI：结节内可见丰富的血流信号。无手术禁忌症于2016年12月7日在全麻下行甲状旁腺全切术。术后留有颈部引流管1根，引流畅，病人无声嘶、呛咳、手足麻木等不适，术后第一天引流血性液66ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆急查血钙：1.94mmol/L，考虑甲状旁腺术后系PTH降低导致低钙，给予补钙对症处理。术后第二天BP：201/105mmHg,立即通知医生，请心内科会诊，给予降压等对症处理。术后第四天血液透析行万脉舒抗凝。经过积极治疗和精心的护理，引流液逐渐减少直至拔管，于2016年12月15日顺利出院。
2.护理措施
2.1 术前护理
术前一天让患者及家属观看甲状腺术前宣教视频，了解手术注意事项增强患者治疗疾病的勇气与信心；饮食方面嘱患者忌食油腻、辛辣、生冷食物，忌喝酒、抽烟，保证良好的生活习惯；患者都是长期血透的病人，家庭情况各不相同，都有经济上的顾虑，对全麻的恐惧，我们应针对患者的不同情况向其宣教，以成功的患者为榜样助其树立信心，消除恐惧心理，使其积极配合治疗。
2.2 术前准备
手术前最后一次血透应做无肝素或低分子肝素抗凝，血透24h后行手术，术前应低盐、低磷高蛋白饮食。应做好各项常规检查，如PTH、P、Ca等。内瘘肢体应做好标记，术中勿受压，经常检查内瘘情况。
2.3 术后护理
2.3.1体位和活动：全麻术后给予平卧位，麻醉清醒后可改为半卧位，以减轻手术切口张力，有利于呼吸和引流，并对头部实施按摩，预防或减轻术后头部疼痛；嘱患者注意休息，24 h 内减少颈部活动，避免说话过多。变换体位时，速度要慢，动作要轻柔，可先用手托住颈部给患者一个支撑以减轻疼痛；起身活动时，首先妥善固定引流管，再观察病人有无恶心、呕吐、头晕等不适的症状，如无不适，方可在家属协助下下床活动，并告知患者及家属预防跌倒十知。
2.3.2监测生命体征：尤其是血压、脉搏的变化，病人既往高血压3级，术后严密监测血压变化，及时使用降压药，有效的控制血压。能进食后遵嘱口服拜新同、倍他乐克、哌唑嗪等降压药，Q4h监测血压、脉搏、呼吸，维持收缩压在160mmHg左右；查看脉搏，若脉搏逐渐增加，警惕血容量不足或是出血先兆。严密观察患者的病情，首先应重视患者主诉询问病人有有无胸闷气促、呼吸困难等不适。其次观察患者颈部有无肿胀，观察引流液的颜色、性质和量。教患者深呼吸，帮助其有效咳嗽并及时咳出痰液，咳嗽时，动作要轻，用手的虎口处压住刀口，减少对伤口的震动，痰液排出困难，可配合雾化吸入，协助患者及时排痰，预防肺部感染。
2.3.3引流管的护理：首先妥善固定引流管，防止引流管的扭曲、打折、脱出；保持引流瓶负压状态，如负压消失及时通知医生。
2.3.4饮食指导：术后6h可进食少量温凉半流质饮食，注意观察有无呛咳、误咽、误吸等；逐渐由半流质过渡到普食；可进食高蛋白、高热量、高钙、低磷饮食，增加营养，促进患者康复。
2.3.5动态监测电解质及PTH的变化：术后应检测电解质水平，术中甲状旁腺切除术后5分钟、10分钟、15分钟抽血查PTH，PTH下降说明手术有效，术后继续监测PTH水平。低钙血症可在术后数小时出现，采用静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20ml、高钙透析、静脉泵人10%葡萄糖酸钙液等纠正低钙血症。定期复查血钙，尽量维持在2.0mmol/L以上。虽然成功切除了甲状旁腺，但患者仍为尿毒症状态，术后可能出现高磷、SHPT复发。故平时应注意限制磷饮食、教会患者及家属了解不同食物的含磷量及减少含磷量烹调方法。选择高蛋白相对低磷的食物，减少SHPT复发可能[2]。
2.3.6术后并发症的观察及处理：呼吸困难和窒息是甲状腺术后24～48小时最危急并发症。要注意观察患者有无呼吸困难先兆，同时床头配置供氧装置并备气管切开包，做到及时发现、及时处理。出血是甲状腺术后最常见的并发症。尿毒症患者透析时长期使用抗凝剂，且患者本身贫血、血小板功能障碍，凝血时间延长，因此术中术后均可能出现出血倾向。特别是在术后24h内，嘱患者尽量减少颈部活动，预防活动性出血。密切观察创口敷料是否干燥、颈部有无增粗及呼吸困难现象，术后床旁备气管切开包，以便应急处置出血引起的窒息。如患者脉搏细速、血压下降、呼吸困难、引流管引出大量血性液体或引流液少、颈部创口肿胀或纱布渗血多等考虑出血可能时，立即报告医师处理。
3.讨论
在我国尿毒症患者中SHPT患者逐年增加，甲状旁腺手术是治疗该病最有效的方法。通过术前、术后分别给予针对性护理措施，增强患者治疗信心，消除患者疑虑，护理人员应主动与患者拉近距离，进行有效沟通，对手术必要性、手术过程进行介绍，多列举成功案例，帮助患者树立起战胜病魔信心。术前，对骨痛患者进行相应对症处理。让患者有充足的休息与睡眠，严格控制饮食。于术后方面，严密观察患者生命体征，一旦出现突发状况，要及时给予专业处理，并于第一时间通知医生，定期复查血钙，防止发生低钙血症。为预防高磷血症与SHPT复发，嘱咐患者定期复查，日常饮食中减少磷的摄入[3]。通过健康宣教方式对患者及家属进行饮食与日常保健。优质的护理措施，会对手术结果起到积极作用，有效提升一次手术成功率，还可以有效预防低钙、高磷及SHPT复发。
【参考文献】
[1]曹娟，赵彩霞，李海涛等.甲状旁腺切除术治疗尿毒症激发甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].实用临床医药杂志.1672-2353(2015)21-200-02.
[2]陈燕，袁静.甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗尿毒症继发甲旁亢的围手术期护理[J].医药与保健.
[3]李燕宁，黄昕，李利利,等.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进进行甲状旁腺全切加自体移植术的围手术期护理[J].10.3969/J.issn.1672-9676.2013.21.016
论文作者:王晓杰
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/6
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