陕西省安康市镇坪县医院 陕西 安康 725000
第一作者简介：潘益山，男，（1968.05-),汉族，陕西镇坪人，本科，副主任医师，院长，骨伤诊疗方面研究工作。
通讯作者：易朝晖，男，（1983.5.5-）.本科，研究方向：临床骨科。
摘要 目的:研究腓骨后侧钉板内固定在治疗踝关节骨折中应用效果。方法: 2007年1月至2009年12月，对 36例Weber-AO分类，B2 B3，型踝关节骨折的患者，经腓骨后侧固定外踝腓骨。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统评定踝关节术后疗效。结果: 所有患者随访6～24 个月，平均18个月，无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生，仅1例发生腓骨肌肌腱炎，取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。36例中疗效为优24例, 良7例，可5例，优良率为86.0%。结论: 腓骨后侧钉板治疗B2,B3踝关节骨折，可牢靠固定外踝，减少腓骨骨折向后方的应力，可以提高切口愈合率与骨折稳定性，早期踝关节功能锻炼，为踝关节腓骨骨折治疗提供了一个新方法。
关键词: 踝关节；骨折；腓骨；后侧钢板固定
【中图分类号】R449【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0245-01
Fibula back plate internal fixation in the application of ankle fractures
Pan Yishan Yi from zhaohui BaiYouYi Song tao
Shaanxi ankang town ping county hospital 725000
objective: to study fibula back nail plate internal fixation in the treatment of ankle fractures in application effect. Methods: between January 2007 and December 2009, 36 cases of Weber - AO classification, B3, B2 type patients with ankle fractures, the fibula back fixed external ankle fibula. The Baird - Jackson's ankle scoring system to evaluate the ankle postoperative curative effect. Results: all patients were followed up for 6 ~ 24 months, an average of 18 months, the occurrence of complications such as no incision infection and skin necrosis, only 1 case occurred peroneal muscle tendon inflammation, remove the symptoms after steel plate. Fracture achieves fracture healing in 16 weeks. In 36 cases curative effect for 24 cases, 7 cases, 5 cases, fine rate was 86.0%. Conclusion: the fibula back plate treatment of B2, B3, ankle fractures can be firmly fixed external ankle, reduce the stress of the fibula to the rear, can raise rate of incision healing and fracture stability, ankle joint function exercise, early in the treatment of ankle fibula provides a new method.
Key words: ankle; Fracture; Fibula; The back plate
踝关节骨折约占全身骨折的 3. 92 %，是最常见的关节内骨折，治疗要恢复关节正常的解剖结构，为早期功能锻炼提供充分稳定性。腓骨钢板外侧放置，占位大，固定差，不利伤口愈合等并发症。2007年1月至2009年2月，我们应用后侧腓骨钢板固定外踝，合并后踝骨折者可经同一切口同时固定，共同治疗踝关节骨折36例，取得满意效果，报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者36例，男17例，女 19例；年龄23～67，平均 43.2岁。左踝骨折21例，右踝骨折15例。致伤原因：行走扭伤 26例，交通伤10例，均为新鲜闭合性骨折。根据Weber AO分类：均为B2型14例，B3型骨折22例，所有患者均采用切开复位内固定治疗，受伤距手术时间为7～14d，平均10d。
1.2 手术方法
患者取侧卧位，常规踝关节消毒铺巾。取沿腓骨后侧缘纵行切口，分离皮下，保护小隐静脉和腓肠神经，将腓骨肌腱与拇长屈肌拉向后侧即可显露外踝骨折，直视下解剖复位腓骨断端，选用适当钉板放置在腓骨后方进行腓骨骨折的固定；在腓骨复位的过程中，后踝可以部分或完全复位。固定腓骨后，将腓骨肌腱与拇长屈肌拉向前侧即可显露后踝骨折，复位后用空心螺钉或钉板固定后踝。
1.3术后处理
（1）西安市红十字会医院足踝外科
术后常规置放引流条，闭合切口。预防感染消肿对症处理，早期踝关节中立位，防止马蹄足畸形。鼓励患者早期主动活动足趾，术后24-48小时后指导患者主动活动，术后3天运用踝关节功能锻炼带或CPM机行足趾屈伸功能锻炼。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般4一6周，部分负重功能锻炼，至术后12周左右可完全负重行走。
2 结果
所有患者随访4～24 个月，平均14 个月，无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生，仅1例发生腓骨肌肌腱炎，取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。采用Baird -Jackson的踝关节评分系统[1]，36例中疗效为优24例, 良7例，可5例，优良率为86.0%。
3讨论
复杂踝关节骨折常涉及外踝、内踝及后踝，受伤机制复杂，治疗要求解剖复位，良好固定。踝关节骨折中比较难复位固定的是踝关节粉碎骨折，后踝骨折向侧上方移位导致踝关节不稳定，胫距关节面受力不均，压强升高， Ramsey等[2]指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42%，使创伤性关节炎发病率增高。
传统的腓骨外侧切口，钢板置于腓骨外侧，存在以下问题：术中螺钉长度难以确定, 过长会损伤外踝关节面, 过短对骨的把持力太弱，由于不能穿透对侧骨皮质，固定力量也很弱，起不到固定作用。加之踝关节外侧的浅筋膜菲薄，腓骨钢板占据一定的容积，常在缝合时造成较大的张力，影响到术后伤口愈合。腓骨后侧入路可以通过一个切口手术复位固定外踝与后踝，缩短了手术时间，降低了手术并发症的发生率，减少了患者的痛苦。腓骨下端后侧软组织覆盖良好，术后切口容易关闭，由于血供较丰富，伤口容易愈合，对于术后早期功能锻炼，有学者随访发现没有感染发生率增加。腓骨钢板的后方放置基本可以避免上述情况，因为钢板后方放置位于腓骨后面和腓骨长短肌腱之间，在切口内不占据容积，可以避免由于钢板因素引起的缝合张力。另外腓骨钢板的后方放置可以有更好的软组织覆盖，减少了由于伤口愈合问题造成的钢板外露。
从解剖角度来看，腓骨的后面比外侧面更加平坦，重建钢板放置时一般不必作过多的塑形，操作简便快捷。腓骨钢板放置在后方，起到支持作用，同时位于骨折的张力侧，可以防止骨折向后方移位。术中螺钉固定的方向均为由后向前固定，无须担心钻头穿过外踝关节面而损伤关节面软骨，同时腓骨远端的前后径比内外径要大，选用的螺钉较长，并且一根螺钉可以有效地穿过两层皮质，故远端外踝固定的皮质在 4 层以上，从固定强度的角度来看，腓骨钢板的后方放置要比腓骨钢板的外侧放置要来得强。符合抗滑接骨板的原理[3]，尤其适用于老年踝关节骨折的外踝固定。由于老年人的腓骨骨质疏松，在腓骨外侧安放钢板不能获得牢靠固定，而把钢板放置在腓骨后方，由近向远逐步有限固定，能有效地防止远端骨折向后方移位。骨折端剥离范围小，局部损伤小，利于骨折愈合；对于局部粉碎，不适于拉力螺钉固定的病例，该术式是一种较好的选择；骨质较为疏松的病例，在骨折远端采用松质骨螺钉固定，即可充分起到防滑防旋的作用。
后方入路亦有其缺点。报道最多的是其导致腓骨肌腱炎的发生，在本次随访中有1例患者发生，这说明腓骨后方入路确实可能诱发腓骨肌肌腱炎。这可能是由于在手术中进行暴露等操作需要牵拉腓骨肌腱，同时由于后方钢板是异物，在未取出内固定物前，可以长期刺激所致，取出钢板后症状缓解。
过去认为，如果后踝骨折块累及超过胫骨远端关节面的25%~30%，且移位﹥2mm时，应行切复内固定治疗4]。近来有文章报道，当后踝骨折块≧胫骨远端关节面的10%时，必须准确复位和有效固定，否则将改变 关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率[5]。
以往对外、后踝骨折的患者，常规的治疗方法需要同时行踝关节外侧和踝关节后侧的双切口手术。这会加重手术对软组织的损伤，延长手术时间，增加患者的痛苦。因此，我们需要寻找一个新的手术方式，希望通过一个手术切口同时完成外踝的手术固定和后踝的手术固定。也有报道[6]采用通过骨折的外踝入路治疗后踝骨折，术中切断距腓前韧带，使骨折的外踝向外后翻转，充分显露胫腓骨切迹，清楚见到后踝骨折情况及距骨脱位情况，相应处理。我们认为，这种方法加重了踝关节韧带的损伤，不利于踝关节的稳定，不宜采用。
综上所述腓骨后侧固定治疗踝关节骨折，可单切口充分显露并固定后外踝，减少缝合时的张力，可以提高切口愈合率与骨折稳定性，早期踝关节功能锻炼，为踝关节骨折治疗提供了一个新方法，有很好的临床应用价值。
参考文献
[1]Baird RA,Jackson ST. Fracture of the distal part of thefibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg, 1987 , 69A: 1346～1352.
[2] Ramsey PL , Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift [J]. J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58 (3): 356-357.
[3]Brunner CF,Weber BG. Special technique internal fixation[M ].New York: Springer-Verlag, 1982:115-133.
[4] Michelson JD, Magid D, Ney DR, et al. Examination of the pathologic anatomy of ankle fractures.J Trauma. 1992,32(1):65-70.
[5]De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, , et al. Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle Surg. 2005,44(3):211-7.
[6]于晓辉,方庆山,姬洪全. 经腓骨入路显露后踝治疗三踝骨折. 中国骨伤，2009，22(2), 138-139.
论文作者:潘益山,易朝晖,柏友谊 宋涛
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：腓骨论文; 钢板论文; 踝关节论文; 踝骨论文; 切口论文; 肌腱论文; 手术论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;