哈尔滨市双城区人民医院 黑龙江哈尔滨 150100
【关键词】泌尿外科；肾结石
尿石症是泌尿外科常见病，发病有明显的个体差异，不同种族、性别、年龄发病情况也不相同，有家庭发病倾向。我国的尿石症患者占泌尿外科住院人数的26％。尿石症发病率男女之比约为3：1。高发年龄为20～40岁，多数从20岁开始。
近几十年来、我国尿石症患者的年龄构成随着我国社会经济状况的改变发生了明显变化，以青壮年增多，而小儿明显地减少；上尿路结石发病率显著上升，而下尿路结石发病率下降。尿石症呈地区性分布，以赤道两侧地带称为尿石症高发地区，在我国南方地区发病率高，北方发病率低。病因不甚明了，尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素，全身疾病如钙磷代谢、草酸代谢、嘌呤代谢、胱氨酸代谢异常，药物及泌尿系统异常均是引发尿石症的因素。按结石的成分分为草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸和尿酸盐结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石。大部分结石由多种成分组成，但以一种为主，我国含钙结石约占90％以上。结石可引起尿路损伤、梗阻、感染和肾功能损害，结石长期存在可增加尿路恶性肿瘤的发生率。
1 诊断依据
病吏有排出尿结石的病史，服用磺胺药物，长期卧床等病史。也有的可能有各种代谢性疾病史，例如痛风、胱氨酸尿、长骨囊性病变或病理性骨折等。
腰痛 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。活动性小结石，易引起肾盂输尿管连接部梗阻，直接刺激平滑肌产生肾绞痛。
血尿可见肉眼或镜下血尿，肾绞痛发作时多伴有血尿。
无尿双侧肾结石先后发生梗阻或孤立肾引起梗阻多可引起无尿。
结石并发感染．可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。
尿常规检查大多数患者可见到红细胞，如运动后尿中红细胞多于运动前，有诊断意义。伴感染时，可见到脓细胞。
尿培养及细菌药敏试验伴感染时，尿细菌培养常阳性，同时做药敏试验有助合理用药。
24小时尿定量分析 测定钙、磷、尿酸、草酸等有否升高。
血液检测血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等。双侧性、复发性血钙、磷异常的尿石症患者应测定甲状旁腺激素（PTH）。
泌尿系统平片（KUB）肾区显示结石阴影（阳性结石约占90％），纯尿酸结石不显影（阴性结石）。必要时摄侧位片，以与腹腔内其他钙化灶相鉴别。
静脉尿路造影（IVU）可以了解结石位置、肾盏、肾盂形态、有无‘肾积水及肾功能状态。阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损，显影欠佳时，可采用双倍剂量或大剂量静脉尿路造影及延缓摄片。
逆行尿路造影（RGP）逆行造影不作为常规检查，但经KUB、IVU不能确诊，且高度怀疑上尿路结石时，RGP是重要的检查手段。同时了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。
B超有助于了解是否有。肾结石与肾积水，肾皮质厚度，特别能对肾内阴性结石进行分辨，也有助于对囊性、占位性、结石等病变鉴别。
CT通常不宜作为结石的首选检查，而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者有重要的诊断价值。
肾图 可了解双侧，包括患侧肾功状况，提示有无梗阻。
2 鉴别诊断
急性胆绞痛胆囊炎、胆石症等引起的右上腹痛，易与右侧肾绞痛相混淆，墨菲征（Murphy’s sign）阳性，一般无血尿，B超检查可鉴别。
肾盂内血块尿路造影肾盂表现为不规则的充盈缺损，可短期内复发，充盈缺损可见缩小或消失。CT检查有助鉴别。
肾区的致密斑影可出现在肾结核和肾癌，需进行影像学检查鉴别。
3 治疗方案
肾结石的治疗不仅包括消除结石，保护肾功能，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。
3.1 一般治疗
饮水：患者每日应大量饮水，以维持每日2～3L尿量，并尽量做到睡前饮水和夜间起床时饮水。
饮食调节：采用低嘌呤、低钙、低磷、低草酸的饮食，限制高蛋白、高脂肪饮食，增加纤维素食品摄入。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
急性肾绞痛的治疗：当肾绞痛发作时，可肌内注射阿托品0．5 mg和哌替啶50 mg，或可肌注吗啡10 mg、阿托品0．5mg或山莨菪碱10 mg以解痉止痛，也可肌内注射黄体酮20mg，对止痛和排石均有一定作用。消炎痛（吲哚美辛）栓100 mg直肠内用药，在疼痛发作时一般用药后大约20分钟，75％的患者肾绞痛即完全缓解。静脉补充液体，输液内加入地塞米松5mg，山莨菪碱10 mg，并选用抗生素，起到较好的消炎、解痉止痛作用。
排石治疗：包括中、西药，解痉，利尿，针灸等，对结石排出有促进作用。
控制感染：根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗菌药物。
预防结石药物：主要包括：①降低结石盐或酸饱和度的药物，如噻嗪类（降低尿钙和草酸）、磷酸纤维素（减少肠道对钙的吸收）、正磷酸盐（提高血磷，间接降低尿钙）。此外，碱性药物可增加尿中胱氨酸和尿酸的溶解度，首选枸橼酸钾3～8g／d，其次是枸橼酸合剂每日60ml和碳酸氢钠每日6g，理想的尿pH6．0～6．5。口服别嘌呤醇300 mg／d，可降低血尿酸水平及促使尿酸排泄而治疗尿酸结石，副作用有皮疹、肝转氨酶升高。感染结石应用乙酰异羟肟酸（菌石通）0．5～1．5g／d，可抑制尿素酶，减少氨的生成，降低磷酸镁胺和尿酸铵的饱和度。②增加尿抑制结石形成药物，如镁剂、枸橼酸钾、正磷酸盐，中药结石通、五苓散等。③干扰成石促进因素的药物，如乙酰半胱氨酸、丙氨酸等。
3.2 体外冲击波碎石（ESWL）
治疗指征：一般认为适用于直径小于2．5cm的肾结石（孤立肾者应小于2cm），结石远端无尿路梗阻，患侧肾功能良好。并注意禁忌证。
治疗方法：目前以低电能、少冲击次数，分次疗程为宜。双肾结石原则为分侧碎石，先碎阻塞尿路侧；同侧肾、输尿管结石，应先处理输尿管结石，解除梗阻后，再治疗肾结石。治疗间隔应大于2周，孤立肾结石、小儿肾结石应适当延长间隔时间。
治疗后处理：①术后需对血尿、腰痛、感染及石街形成等可能出现的症状应密切观察，并作相应处理。②较大结石或感染性结石须常规应用广谱抗生素3～5天。⑧小结石，碎石效果好，可适当活动，多饮水有利碎石排出。大结石，碎石效果好，可卧床休息，以防碎石排出过程中石街形成。④体位排石。⑤收集尿中碎石，行结石成分分析，以便采取预防复发措施。
ESWL的并发症：可分为两类，一是冲击波本身引起的副损伤，二是碎石和排石过程引起的尿路梗阻，尿路感染。在ESWL过程中，应牢记患肾更易受损的概念，盲目追求将结石粉碎，短期内反复多次冲击，必然造成肾脏累积性损伤，保护肾脏是ESWL治疗肾结石需要遵循的一条重要原则。治疗效果不佳，特别石街形成者须及时处理。
腔内手术
经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适用于>2．5cm的肾结石、ESWL残留结石或未被粉碎的结石；移植肾、马蹄肾、旋转异常的肾结石亦可实施PCNL术。既往曾行开放手术者也可施行，特别要注意拟定穿刺径路，避免损伤邻近脏器。对于大结石需与ESWL并用时，宜采用PCNL，ESWL再行PCNL的顺序。碎石方法有气压弹道碎石、超声碎石、液电碎石、激光碎石等。
微创经皮穿刺输尿管镜肾结石取石或碎石术（mini-PCNL）：该手术具有取石率高、恢复快的优点，而且创伤小及并发症少，必要时同时治疗某些上尿路疾病如肾盂输尿管连接部梗阻等。也可以同时多通道微创经皮肾穿刺取石。
经尿道输尿管镜肾结石碎石术：适应证：①肾外型肾盂，且结石位于。肾盂：②肾上盏结石，则上盏与输尿管腔相对较直，结石的长径≤3cm，且为单个结石；③同时并有输尿管结石。
3.3腹腔镜下肾盂切开取石适于肾外型肾盂孤立结石。多采取腹膜后径路。
3.4开放手术
参考文献：
[1]徐桂彬；微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床系列研究[D]；南方医科大学；2013年
[2]刘永达；留置输尿管外支架的无管化经皮肾镜取石术的应用研究[D]；南方医科大学；2013年
[3]刘双菊；；经皮肾镜取石术后的护理[J]；护理实践与研究；2012年07期
[4]吴大力；晏凌飞；；微创经皮肾镜取石术后高热的病因及治疗[J]；中国社区医师（医学专业）；2012年13期
[5]贾艳平；；简述微创经皮肾镜取石术的护理[J]；内蒙古中医药；2012年09期
[6]杨君；邹伟；孔东波；；超选择肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后大出血五例[J]；海南医学；2013年04期
[7]汪金荣；蒋志强；仇向东；王昌辉；；经皮肾镜取石术并发大出血的分类与治疗[J]；中国内镜杂志；2014年02期
[8]刘星明；任胜强；邬旭明；蔡雅富；桑乾宏；王强辉；徐立奇；梁宇；；经皮肾镜取石术后大出血的治疗[A]；2012浙江省医学会男科学、泌尿外科学术年会论文汇编[C]；2012年
[9]管海方；同期双侧经皮肾镜取石术并发症的临床研究[D]；泰山医学院；2013年
[10]孟凡祺；微创经皮肾镜取石术后发热的影响因素及防治措施[D]；吉林大学；2013年
[11]管海方；同期双侧经皮肾镜取石术并发症的临床研究[D]；泰山医学院；2013年
[12]李高远；经皮肾镜取石术对机体免疫应激反应影响的初步研究[D]；南华大学；2012年
论文作者:许建军
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
标签：结石论文; 肾结石论文; 碎石论文; 肾盂论文; 尿酸论文; 输尿管论文; 尿路论文; 《航空军医》2015年14期论文;