梁彦红
（吉林省公主岭市中心医院 吉林 公主岭 136100）
【摘要】 目的：本次实验将对医院电子病案的书写质量进行检查和调研，以提高医院的综合管理为落脚点。方法：该探究将通过回顾式的方法对我院2014年1月-2014年12月的26800病案进行研究，并建立四级质量管理制度。结果：电子病例的缺失是常见的问题之一，不利于对病案的复查和质量控制。结论：电子病案的书写并没有得到医生的重视，因而造成了一些病情、案例难以得到有效地复查，缺乏对患者的责任意识，对医院的综合发展有着不利的影响。
【关键词】电子病案；书写质量；管理水平；质管人员
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0396-02
本次探究将通过回顾式的方法对我院2014年1月-2014年12月的26800病案进行研究，病案能够直接反应医院的管理制度和水平。因此，做好电子病案的管理能够对每一位患者负责，同时有利于日后的核实工作，对医疗研究事业有着重要的借鉴意义。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次探究将通过回顾式的方法对我院2014年1月-2014年12月的26800病案进行研究，病案涉及到医院的所有科室，在研究的一般属性上并没有显著性差异，因此，可以作为研究的对象，完成调查目标。
1.2 探究方法
我们将对电子病例的完整度进行调查，尤其是对重点病情的记录是否符合医院对病例填写的要求，从而考察医生日常的工作是否尽心尽职。病例作为核实病情的主要方式，需要得到足够的重视，在不断完善的过程中做到管理最优。
1.3检查标准
在电子病例的检查上，我们要对住院患者病历中的病史、治疗方案等影响治疗结果的主要事项进行核查，尤其是对诊断依据进行检查。在出院小结的部分时候有对整体治疗计划的总结和治疗全过程的记录，这些对患者而言有着重要的意义。此外，在电子病例中容易出现重名的情况，需要寻找合适的方法，快速的搜寻到病例，减少错误的发生。此外，记录中出现了别字情况会造成语言阅读上的障碍，我们应该提醒医护人员尽量避免该情况。最后，也是尤为重要的一点，即病例记录不及时造成的不良影响。针对这一现象，我们将要进行严格的检查。
2.结果
2.1 2014年1月-2014年12月各月电子病例完整度检查结果（见表1）
本次实验在完整度的调查上，主要通过以下几个指标进行衡量，病患病情的基本资料、用药情况、过往病史、过敏药物、复诊情况、各项检查结果、错别字情况、治疗过程总结、突发病症治疗、治疗结果康复情况，每项10分，满分100。在评审的过程中由各科科室的负责人进行统一安排。
3.结论
通过本次对电子病历书写质量的检查，我们发现了很多问题，包括可是管理不到位、医生在病历的书写上缺乏重视等等。这对病历反映出的实质性内容和治疗经验的总结有着不利的影响。因此，我们要努力的改变这一现状，建立电子病案书写的制度，严格要求每一位医护人员做好自己的本职工作。与此同时，医生对病历的缺陷问题并不了解，即对《病历书写规范细则》缺乏学习，早就造成了工作中的不重视。
为了更好的解决这一问题，我们提出了以下几点措施。首先，我们要建立健全分级的监控体系。在医疗质量管委会的带领下，各个科室均要建立质控小组，对电子病历的记录情况进行核实和督促。在科室主任的领导下开展病历分析讨论。这对于年轻医生学习治疗经验有着很好的帮助，此外，也有利于医师对患者的病情进行具体的分析，提出不同的治疗建议和方案。通过专业分析，能够进一步的加强对病案质量的监测，有利于医院形成较好电子病案管理体系。
其次，细化电子病案管理是影响全局的关键性因素。根据卫生部门指定的《病历书写基本规范》，严格的履行身为医生的职责，能够做到对患者负责、对医院负责。因此，质管监督人员应该结合医院的具体情况，对病案管理制度进行细化，尤其是在查房制度、会诊制度、交接班制度的制定上要做到人性化和专业化的相结合。随后，我们要完善病案管理的全程化监控 。包括对实名制就诊制度、挂号方式、住院时间等问题进行详细的记录，这是对病案首页情况登记的基本要求。在病历监控上，要做到及时的完善信息，对已经发现的错误进行修改，并对每日的工作情况进行简单的总结。这对医生的个人发展有着良好的推动作用。在出院的病案归档问题上，我们要对手术中的纠纷问题进行重点的审核，同时，科室主任对病情的审阅也十分重要，可以对治疗过程进行了解，做好科室工作的检查。
最后，我们要落实病案管理的持续化改进。在工作中，很多医生对写一份好的病历并没有概念。因此，这就需要质管课的专业人员进行简单的指导，通过交流和优秀电子病历的展示，帮助个别医师了解一份病历应该具有哪些方面的内容，这也是经验学习的一个重要的方面。此外，进行电子病案质量奖惩制度能够调动工作的积极性，将病历书写情况和个人绩效相结合，能够直接改善病历缺乏完整度的现状，有利于医院管理水平的提高。
【参考文献】
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论文作者:梁彦红
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/5/3
标签：病案论文; 病历论文; 电子论文; 病例论文; 医院论文; 情况论文; 科室论文; 《医药前沿》2015年11月第31期论文;