椎管内麻醉在老年患者手术中应用现状及研究进展论文_胡年富

胡年富（广西壮族自治区桂林市平乐县人民医院；广西桂林542400）摘要：老年患者机体功能普遍较差，对全身麻醉的耐受性差。椎管内麻醉则是一种局部麻醉方案，对患者机体造成的干扰更小，故受到了老年患者及临床的广为青睐。本文从椎管内麻醉用药、临床应用效果两方面对现有研究成果进行梳理，以为椎管内麻醉在老年患者手术中的合理应用提供帮助。关键词：老年患者；椎管内麻醉；应用效果老年患者各器官功能处于衰退状态，使得手术过程中使用的麻醉药物对其机体带来的影响更为明显[1]。椎管内麻醉属于局部麻醉，相较于全身麻醉术中麻醉药物使用剂量更小，术后患者脑神经功能更好，避免麻醉方案给患者康复带来不利影响[2]。由于椎管内麻醉具有多种优势，故目前已经被广泛应用于输尿管钬激光碎石术[3]、髋关节置换手术[4]、宫腔镜手术[5]之中并取得了良好的应用效果。然而，目前很少有系统梳理椎管内麻醉在老年患者手术中应用的综述性研究，故本文在梳理已有研究成果基础上对椎管内麻醉在老年患者手术中应用现状及研究进展作一综述，现综述内容如下。1 椎管内麻醉用药随着椎管内麻醉在临床中的广泛应用，其所使用的药物亦引起了临床的重视并纷纷对此展开了深入研究，本文总结当前常用药物包括（左旋）布比卡因以及右美托咪定两种。（1）左旋布比卡因。该药物是目前临床中较为常用的酰胺类局麻药，给药后能够在短时间内提高老年患者神经电刺激阈值，抑制神经信号的传递以及动作电位升高，中枢神经系统在未收到到神经信号后不会产生以及传导神经刺激[6]。另有研究[7]指出，由于麻醉药物的靶器官为脑组织，全麻下麻醉药物使用剂量较大，不可避免的会对认知功能带来一定不良影响，严重者将会出现长时间的认知功能障碍，而老年患者对麻醉药物的敏感性更高，术后认知功能受到的影响更为严重，椎管内麻醉既可以阻断神经传导，又能够取得预期麻醉效果，布比卡因应用于椎管内麻醉之中有助于缩短老年患者睁眼时间、手术和语言陈述时间，降低术中麻醉药物使用剂量，使得认知能力以及精神状态更佳。（2）右美托咪定。右美托咪定已经成为一种重要的麻醉辅助药物，为α2肾上腺受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛作用且对血流动力学的影响更小，将其应用于老年患者手术之中能够有效抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋程度，降低去甲肾上腺素以及肾上腺素分泌量，减轻机体应激反应[8]。进一步研究表明，小剂量右美托咪定（0.4μg·kg-1·h-1）较0.9%氯化钠注射液取得的镇静效果更佳，术中不同时间段镇静评分均较后者更低，表明在老年患者手术中小剂量右美托咪定即可以取得良好的应用效果[9]。然而，此点并非绝对，在稍早之前展开的临床研究证实，相较于曲马多，小剂量（0.5μg/kg）右美托咪定与高剂量（1.0μg/kg）右美托咪定均能够取得良好的麻醉效果，但组间比较却提示高剂量右美托咪定麻醉效果优于小剂量右美托咪定[10]。之所以已有的右美托咪定研究得出了截然不同的论断，本文推测其原因可能与老年患者机体耐受性有关，但真正原因目前尚不得而知，此方面内容也将是今后研究需要重点关注的问题。2 椎管内麻醉的临床应用效果鉴于老年患者重要脏器生理功能普遍下降、基础代谢更为缓慢、对麻醉药物的耐受性更差，所以椎管内麻醉成为此类患者的首选麻醉方案[11]。已有研究报道中椎管内麻醉的临床应用效果主要集中于术中麻醉效果、术后认知功能的影响、安全性三方面。（1）术中麻醉效果。老年患者心血管功能处于不断衰退状态，对麻醉药物的敏感性更高，以往常用的全身麻醉中麻醉药物使用剂量有限，由此导致术中麻醉深度不足，机体不可避免的出现强烈的应激反应，激活血小板功能，造成机体处于高凝状态且此种影响将会一直持续至术后，使得凝血功能波动明显，而椎管内麻醉属于局麻，麻醉药物发挥的麻醉效果受机体代谢的影响更小，对术中疼痛刺激的抑制效果更为理想，术后凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及活化部分凝血活酶时间更佳且与全麻之间存在着明显的统计学差异（P＜0.05）[12]。目前实施的椎管内麻醉方案包括腰麻以及硬膜外麻醉两种，前者是将局麻药物注入老年患者的蛛网膜下间隙，而后者则是注入硬膜外间隙，但无论是何种椎管内麻醉方案，其原理均是通过暂时性麻痹支配区域内神经信号的传导，以利于手术的顺利进行，在与全麻比较中椎管内麻醉患者平均动脉压、心率均更佳，表明椎管内麻醉有利于维持患者术中血流动力学的稳定，原因在于该麻醉是在清醒状态下进行，其循环系统受到的影响更小[13]。（2）术后认知功能的影响。在手术过程中无论是全麻还是椎管内麻醉其目的均在于促使患者暂时性丧失感觉以及知觉，以便于降低手术应激反应所致的疼痛，而在麻醉过程中科学选用适宜的麻醉药物以及精确控制给药剂量无疑有助于保护中枢神经系统，避免术后出现的精神异常[14]。临床研究[15]证实，采取椎管内麻醉的观察组术后3h认知功能障碍发生率、术后6h认知功能障碍发生率分别为5.08%、1.69%，与实施全身麻醉的对照组16.95%、11.86%相比更低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1h、3h、6h精神状态评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明椎管内麻醉对老年患者术后认知功能的影响更小。另有研究[16]证实，实施全身麻醉的25例对照组骨科老年患者中有12例术后出现了认知功能障碍，而同期实施椎管内麻醉的观察组组仅有3例术后发生认知功能障碍，组间差异明显但认知功能障碍程度均以轻度为主，术后1.5h、术后5.5h、术后11.5h、术后24h简易精神状态得分均高于同期对照组，由此得出了与前一研究相一致的论断。之所以椎管内麻醉更有助于降低对老年患者术后认知功能的影响，原因与该麻醉方案属于较为稳妥的局部麻醉，相较于全身麻醉，椎管内麻醉对中枢神经系统的直接抑制更轻，避免了长时间、大剂量的麻醉药物对中枢神经组织带来的损害，手术结束后麻醉药物能够被机体迅速代谢分解，无麻醉药物残留之下认知功能丢失得到了有效控制，此外，目前尚未有能够有效对抗术后认知功能障碍的特效药物，所以时至今日还是以预防为主，而椎管内麻醉恰恰有助于预防及降低术后认知功能障碍的发生，故不失为一种行之有效的预防手段[17]。（3）椎管内麻醉的安全性。由于老年患者普遍存在着合并其他基础性疾病的情形，体质状态较差，而手术又属于一种有创治疗手段，容易进一步加重免疫抑制，加之气管插管会提高气道黏膜损伤风险，导致术后下呼吸道感染发生率相对较高，而椎管内麻醉直接作用于外周神经，从源头上阻断了术中疼痛信号的传导，对免疫功能的影响更小，并且该麻醉方案不会对气道黏膜形成损伤，下呼吸道感染风险更小，最终结果亦证实，采取椎管内麻醉的老年患者仅4.0%出现下呼吸道感染，较实施气管插管全麻24.0%更低[18]。随着我国人口老龄化问题的愈演愈烈，老年骨折患者数量随之增加，对于合并糖尿病、高血压等慢性病的患者，术后发生肺部感染等并发症风险更高，而良好的麻醉方案对于预防老年患者术后并发症的发生的重要性已经被医学界所熟知，所以选取适宜的麻醉方案成为改善患者预后的重中之重，椎管内麻醉的实施则可以通过避免气管插管的侵入性操作降低对患者局部组织的不良刺激和损伤，加之麻醉药物使用量更低，对机体免疫功能以及内分泌系统的影响更小，使得机体对抗致病菌侵袭的能力随之提高，最终椎管内麻醉者术后并发症发生率及因为9%，远低于气管插管全麻的25%[19]。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而，需要指出的是，老年患者脊柱普遍存在退变情形，使得硬膜外穿刺的难度随之增加，麻醉风险大幅提高，凭借医务人员的临床经验完成椎管内麻醉无疑会对机体带来不必要的损伤，超声引导下区域神经阻滞则可以借助超声获取的影像信息准确定位穿刺部位，使得硬膜外穿刺的操作更为简便，而临床研究结果也证实，超声引导下腰骶丛及椎旁神经阻滞的老年患者寒战发生率2.27%、尿潴留发生率4.55%，均低于常规椎管内麻醉的22.22%、42.22%，表明超声引导下腰骶丛及椎旁神经阻滞取得的效果更佳[20]。4 小结综上所述，随着老龄化社会的到来，老年人成为主要患病人群，由此导致接受手术治疗的老年患者数量激增。椎管内麻醉已经成为临床中常用的麻醉方案，与全麻相比，其所具有的优势及应用价值得到了医学界及临床的一致认可。（左旋）布比卡因以及右美托咪定均能够取得良好的麻醉效果，但右美托咪定的最佳给药剂量仍然需要进一步证实。在临床应用中椎管内麻醉无论是术中麻醉效果、对术后认知功能的影响还是安全性均优于全麻，表明可以将该麻醉方案作为老年患者首选麻醉方案。此外，随着超声技术的广泛应用，超声引导下的椎管内麻醉有助于进一步提高穿刺准确性，降低不必要的麻醉风险，势必会成为今后的主流发展趋势，故值得对此展开更为深入的研究。参考文献：[1]金明，陈叶.椎管内麻醉对老年骨科患者术中应激反应及术后认知功能的影响[J].中外医学研究，2018，16（11）:32-33. [2]杨蔚华，徐建军.全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能的影响[J].中国保健营养，2019，29（22）:13.[3]刘永玲，龙丰云.右美托咪定用于老年患者输尿管钬激光碎石术椎管内麻醉的效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（26）:68-69.[4]刘艳红.不同比重麻醉药椎管内麻醉用于老年患者髋关节置换手术中的效果比较[J].河北医药，2019，41（6）:904-906，909.[5]黄小兰，冯璐璐，曲晓霞，等.不同剂量右美托咪定在老年椎管内麻醉下宫腔镜手术患者的应用效果[J].中国老年学杂志，2017，37（10）:2489-2491.[6]王静.左旋布比卡因椎管内麻醉在老年全髋关节置换术中的应用价值分析[J].四川解剖学杂志，2018，26（2）:48-50.[7]詹普怡，刘铭，廖希.布比卡因椎管内麻醉与芬太尼联合丙泊酚全身麻醉对老年骨科手术患者的疗效对比研究[J].河北医学，2019，25（6）:972-976.[8]罗海燕，唐文君，林玲.右美托咪定对老年椎管内麻醉下肢骨折手术患者认知功能和应激反应的影响[J].解放军医药杂志，2018，30（12）:105-108.[9]努尔亚·阿布力克木帕提曼·吐尔逊.小剂量右美托咪定在老年患者椎管内麻醉术中的应用效果[J].中国保健营养，2019，29（24）:247.[10]黄小兰，冯璐璐，曲晓霞，等.不同剂量右美托咪定在老年椎管内麻醉下宫腔镜手术患者的应用效果[J].中国老年学杂志，2017，37（10）:2489-2491. [11]潘梦婷.老年髋关节置换术椎管内麻醉效果及术后恢复影响[J].浙江创伤外科，2019，24（5）:1052-1053.[12]何惠娇，卢先卿，张建华，等.全麻与椎管内麻醉对老年髋关节置换术患者凝血功能的影响[J].中国医药科学，2018，8（19）:144-146.[13]王调兰.椎管内麻醉及全身麻醉在老年髋关节置换术中应用的对比分析[J].现代诊断与治疗，2019，30（15）:2631-2632.[14]孙兴波，陈秀平.老年骨折患者手术治疗实施全身麻醉与椎管内麻醉的效果分析[J].基层医学论坛，2019，23（14）:1987-1988.[15]杨夏，张田田，张明阳，等.全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者认知功能的影响[J].中国保健营养，2019，29（29）:127.[16]来建设.椎管内麻醉和全身麻醉对骨科老年患者术后认知功能和精神状态的影响[J].河南医学研究，2018，27（20）:3729-3730.[17]马瑞.全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者的术后影响[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（30）:79-80.[18]王勇，张元文.椎管内麻醉对髋关节置换术老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影响[J].河北医学，2017，23（11）:1852-1854.[19]郭辉.椎管内麻醉对老年下肢骨折患者麻醉效果术后并发症及预后的影响分析[J].山西医药杂志，2019，48（10）:1214-1217.[20]崔晓莉，钱美娟，张译心，等.超声引导下腰骶丛及椎旁神经阻滞用于全髋关节置换术老年高危患者镇痛效果及安全性分析[J].现代中西医结合杂志，2019，28（29）:3269-3272.

论文作者:胡年富

论文发表刊物:《医师在线》2020年1月1期

论文发表时间:2020/4/28

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