王启源 姬文兰（陕西省结核病防治院710100）
【摘要】 目的 探讨结核性风湿病的临床诊断及鉴别诊断，减少临床工作中的误诊误治的概率。方法 回顾性分析 58 例结核性风湿症患者的临床结核性风湿病的病例报告以及一些相关文献报道，总结结核性风湿病的临床特点及预后情况结果。结论 结核性风湿病临床表现多样，无特异性病状，极易被误诊，因此，重视其临床诊断，并与风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及其他感染性关节炎相鉴别。
【关键词】结核性风湿病 诊断 抗结核治疗
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0230-02
结核性风湿症又称结核变态反应性关节炎或者是 Poncet综合征，它是由 Poncet 在 1897 年首先提出来的一种既非感染性亦无特异性的关节炎。[1]此症好发于青壮年，女性多见，亦可在免疫力低下人群中发生，儿童罕见，男女比例在 1∶ 2. 57。Poncet 综合征在临床上并不罕见，由于其临床表现多样，无特异性病状，再加之临床医师对本病的认识不足，极易被误诊。据目前国内文献相关报道，此证的临床误诊率大约在73.3%～100%之间[2]。现就2007年-2012年我院收住的58例结核性风湿症的临床分析报道如下。
一、般资料
58例中男15例,女43例,年龄15-61岁,平均34.7岁。发病到确诊最短2周,最长10年。
二、临床特点
1.全身中毒反应：多数病例有不同程度的乏力、盗汗、发热,其中高热36例(62.0%),不规则发热9例(15.5%),低热13例(22.4%)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.关节变态反应：58例均有关节肿痛，四肢大关节肿痛23例(39.6%)，指、趾小关节痛5例(8.6%)，关节腔积液14例(24.1%)、功能受限3例(5.1%)。
3.皮肤损害：结节性红斑18例(31.0%)，均发生在小腿伸侧两旁及躁关节周围，其中5例同时伴有皮下小结节。
4.变态反应性心肌炎：有2例(3.44%)患者出现心悸、胸痛、心率轻度增快等心脏受累的表现。心电图检查常提示有ST-T及T波改变、房室传导阻滞、窦性心动过速等异常表现。
5.辅助检查：血沉增快29例(78.3%)，PPD试验阳性48例(82.7%),其中强阳性21例(36.2%)。血结核抗体测定58例，阳性46例(83.3%)，58例抗“O”试验仅1例阳性(1.72%)。58例均行痰厚涂片法检查结核菌，阳性13例(22.4%)。胸片发现两肺粟粒型肺结核2例，浸润型肺结核42例，结核性胸膜炎5例，陈旧性肺结核3例，肺门淋巴结核2例，其余为结核性腹膜炎1例，有3例未找到结核灶。全部受累关节部位摄片，其中23例行关节MR检查，均未见骨质破坏。
三、治疗及转归
入院后给予正规四联抗结核（HRZS/E）治疗，1-3月均获良好效果,其中治疗1月后关节症状痊愈46例,占79.3%，显效10例,占27.0%,好转8例,占21.6%。总有效率100%。出院后随访，复发者2例，多与住院期间抗结核治疗疗程短，出院后自行停药有关。
讨论
目前认为，本病的发病机制为?型变态反应起主导作用的结核性变态反应，抗原是结核杆菌菌体或代谢产物中某种具有抗原特异性的蛋白质[3]。
结核性风湿病诊断仍然是排除性诊断，需要除外其他各种多关节疾病如风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨性关节炎、关节炎退性改变、白血病关节侵润性破坏、化脓性关节炎及关节结核等疾病。按刘桂蕊对于结核性风湿病的诊断标准进行诊断[4]。凡呈现多发性关节炎的临床症状，并且无心脏瓣膜损害，如符合以下两条以上者既能确诊为结核性风湿病。①患者伴有活动性结核，尤其是支气管和颈部的淋巴结核。②伴陈旧性结核或者是体表出现结节性红斑等过敏反应以及作PPD试验呈强阳性者。③予以抗风湿药物治疗无效，仍呈反复发作。④予以抗痨治疗有效。结核性风湿病临床上并非罕见，常被误诊为类风湿性关节炎等关节疾病，它主要是以关节和皮肤损害表现较为突出的一种特殊类型结核病。在诊断及治疗过程中应全面采集病史，尤其是既往结核疾病史，并且分析各检查的结果，对该病诊断十分重要以防误诊误治、漏诊漏治。本组病例大多数患者与活动性及陈旧性结核病并存,只要变态反应升高者，均有可能发生结核性变态反应关节炎。关节炎等表现与结核病变出现时间及活动程度并不完全相一致，可在结核病变前后数周至数年内发生或同时出现。尤其是在先有关节症状后发现明显的结核病情况下，十分容易误诊为风湿关节炎及类风湿关节炎。
总而言之，在临床诊疗过程中，凡有反复发作性的大关节肿痛，并呈游走性;或者是双手小关节出现交替疼痛症状的患者，考虑风湿性以及类风湿关节炎的同时，还应考虑到结核性风湿病。应作PPD试验、胸片检查、查结核抗体，在予以抗风湿药物治疗无效、病情仍然反复者，行抗结核的实验性治疗，以期早日明确诊断，提高诊断及治疗水平。
参考文献
[1] Kettel LM，Murphy AA，Morales AJ，et al. Preliminary report on thetreatment of endometriosis with low-dose mifepristone (RU 486) .Am J Obstet Gynecol，1998，178( 6) : 1151-1156.
[2] 任世英,李风轮,郑世英,等.结核变态反应性疾病421例临床研究.解放军医学杂志，1991,(6):435
[3] Ideguchi H, Ohno S, Takase K. A case of Poncet’s disease(tuberculous rheumatism)[J]. Rheumatol Int, 2009, 29 (9): 1097－1099.
[4] 刘桂蕊，李世俊，方春培，等.内科病诊断荟萃.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1986:29-30.
论文作者:王启源,姬文兰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：结核论文; 关节论文; 关节炎论文; 风湿病论文; 结核性论文; 变态反应论文; 阳性论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;