江苏省泗洪县人民医院普外科 223900
【摘 要】目的：分析经胸骨前径路行腹腔镜甲状腺腺瘤切除手术应用。方法：回顾性分析12例甲状腺腺瘤患者行腹腔镜下经胸骨前径路甲状腺腺瘤切除的临床资料。结果：术中无大出血和中转手术，术后患者均无手术严重并发症，均痊愈出院。结论：经胸骨前径路行腹腔镜甲状腺腺瘤切除术是安全，可靠的。
【关键词】经胸骨前径路；腹腔镜；甲状腺腺瘤切除术
1997年，Huscher等[1]进行了首例腹腔镜甲状腺叶切除并获得成功。腹腔镜甲状腺手术得到了发展，避免了传统术后疤痕的困扰，满足了很多女性甲状腺腺瘤患者的手术要求，受到年轻女性患者的亲睐。国内也报道了腹腔镜甲状腺良性肿物切除术，无并发症发生[2-3]。我科从2014.6以来成功施行经胸骨前径路腹腔镜甲状腺腺瘤切除术12例，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 资料：12例均为我院住院患者，均为女性，平均年龄25.6岁。均为甲状腺良性腺瘤，单发左叶腺瘤6例，单发右叶腺瘤4例，左右混合腺瘤2例。腺瘤大小1.8-3.2 cm。术前均无甲亢表现，甲状腺激素测定均正常。
1.2 方法：采用气管插管全麻，取仰卧位，垫高肩部，颈部处于稍过伸位置，用记号笔标记腺瘤和颈白线，胸锁乳突肌位置，便于术中指引，术者站于病人两腿之间，助手站于病人右侧。采用胸骨前径路，两乳头连线中点处取胸前皮肤切口10mm达深筋膜层，在拟操作区皮下深筋膜注射由0.9%氯化钠注射液500 mL加入肾上腺素1mL配成的肾上腺素盐水，减少分离皮下通道时渗血，用分离棒钝性分离皮下通道，成功后插人10mmTrocar，注人CO2气体，压力维持在6 mmHg，置入腹腔镜镜头，于该切口左右近乳头乳晕处各做5 mm皮肤切口，置入5 mm Trocar，左边放置抓钳，右边放置电刀或超声刀，在腹腔镜监视下用电钩或超声刀分离皮下疏松组织，游离颈阔肌平面下甲状腺区域显露出双侧胸锁乳突肌及颈前带状肌，建立操作空间。超声刀切开颈白线，向两侧推开颈前带状肌，显露甲状腺及腺瘤，如需腺叶切除，可切断部分颈前带状肌，如腺瘤表浅，用抓钳提起腺瘤，用超声刀沿腺瘤周围将部分正常腺体连同肿瘤一并切除，如腺瘤较大，位置深在，须行腺叶切除时，先用超声刀切断甲状腺中静脉，后切开甲状腺峡部，离断Berry韧带，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，甲状腺血管及瘤体切除离断要紧贴腺体并避开气管食管沟以及环甲关节下方，避免损伤神经。将切除标本置入指套内夹碎从切口取出，检查术野无出血，冲洗后，间断缝合颈白线，放置一条引流管于甲状腺残窝，从切口引出并固定。胸前分离皮下通道区予棉垫加压包扎。
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2 结 果
全组手术均获成功，无中转手术者，手术时间60-120 min，平均80min，术中出血量10-50 mL，无一例发生大出血。术后无并发症发生。术后24 -48 h拔除引流管，颈部能自由活动，3-5d出院，切口甲级愈合。术后病理诊断甲状腺瘤9例，结节性甲状腺肿2例。
3 结 论
目前的腹腔镜甲状腺手术主要是径路有所不同，主要有：1胸骨切迹径路：胸骨切迹上方做10mm切口，钝性分离至颈阔肌深面，建立操作空间。2锁骨下径路：在肿瘤侧锁骨下做10-15mm切口，向甲状腺方向分离，沿颈阔肌深面游离后，建立手术空间。3腋窝径路：悬吊患侧上肢，暴露腋窝。腋窝处作3cm切口，沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离至甲状腺，建立手术空间。4胸骨前径路：两乳头连线中点处取胸前皮肤切口10 mm达深筋膜层，用分离棒钝性分离皮下通道，建立操作空间。前两种方法因手术切口距离颈部过近，虽创伤较小，但美容效果差，颈部显露部位仍有手术瘢痕。后两种方法虽创伤稍大，但术后颈部完全无瘢痕，尤其是经胸骨前径路。
体会：1严格把握手术适应症，选择对美容有强烈要求的患者。2在开展的初期，应选择较容易的病人，如甲状腺单发结节（腺瘤或囊肿），肿瘤直径小于3cm，位置表浅，活动度大。随着技术熟练和经验的不断积累，腹腔镜甲状腺手术的适应证可逐步拓宽至甲状腺腺叶切除和结节性甲状腺肿的病人。3术前在皮肤上用标记笔将瘤体位置标记好，术中采用直视和皮外触摸相结合方法，定位瘤体。4出血主要发生在离断血管和夹持腺体时，预防措施是离断血管时尽量要在无张力状态下，腺体内进行，术中要尽量减少对甲状腺组织的夹持，多用顶、推的方法保持张力。5如果发生出血，不要盲目钳夹烧灼，先冲洗吸干净，认清出血点及周围组织，用超声刀夹住或用刀头压住出血点再凝固。6甲状腺血管及瘤体切除离断要紧贴腺体，超声刀使用中，功能刀头要注意避开易损区，尤其是气管食管沟以及环甲关节下方，避免神经损伤的发生。7预防皮肤坏死主要是掌握好分离解剖层次，分离要紧靠胸筋膜。8对于既往有甲状腺手术史、凝血机制障碍、不能耐受全麻、晚期甲状腺癌、较大的结节性甲状腺肿的患者，不适合腹腔镜甲状腺手术。
腹腔镜甲状腺手术尚存在一些缺点。常规手术中外科医生能用手指触觉来确定病灶的部位及性质，而腹腔镜甲状腺手术不能用触觉来寻找病灶，也不易从甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或是腺瘤。另外，腹腔镜甲状腺手术需要通过充气或提拉皮瓣建立操作空间，且操作空间狭小，因此，手术医生必须有熟练的腹腔镜技术。在开展腹腔镜甲状腺手术的初期，手术时间通常较长。当然随着腹腔镜器械的改进和技术逐渐熟练，手术时间必将逐渐缩短。
参考文献：
[1]Huscher CSG，Chiodini S，Napolitano C，etal.Endoscopic right thyroid Lobectomy[J].SurgEndosc，1997，11：877-879.
[2]罗健，黄原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（2）：70-72.
[3]胡三元，亓玉忠，李波，等.腹腔镜甲状腺良性肿物切除术2例[J].腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：91.
论文作者:陈虎,祖连平,王瑞,袁武进
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：甲状腺论文; 腺瘤论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 胸骨论文; 切口论文; 腺体论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;