（1甘肃省张掖市临泽县人民医院功能科 甘肃临泽 734200）
（2甘肃省张掖市临泽县平川卫生院 甘肃临泽 734200）
【摘要】目的：探讨彩色多普勒技术联合监测子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉血流指标对围产期早期预测不良妊娠的临床应用价值。方法：回顾性总结55例孕24～38周超声诊断子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉血流频谱异常者的多普勒超声表现，并与产后及临床干预后随访，将它们与正常妊娠的数据进行比较分析。结果:55例孕妇中，早产16例，胎儿生长受限（FGR）6例，宫内缺氧18例，发育异常7例，宫内死亡5例，胎盘早3例。不良妊娠结局者的血流指标S/D值、RI值、PI值异常增高，频谱多普勒形态异常，严重者出现舒张期血流信号消失。结论:彩色多普勒技术产前监测子宫动脉，脐动脉、胎儿大脑中动脉血流即反映母体-胎盘-胎儿间循环的血流动力学变化。血流指标异常者，提示孕妇发生不良妊娠结局可能性大。
【关键词】彩色多普勒；子宫动脉；脐动脉；大脑中动脉；不良妊娠
【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0104-02
【Abstract】Objective To evaluate color Doppler technology joint monitoring of uterine artery, umbilical artery and fetal middle cerebral artery blood flow indices of perinatal adverse clinical value of early pregnancy prediction. Methods Retrospective 55 cases of 24 to 38 weeks pregnant ultrasound diagnosis of uterine artery, umbilical artery, middle cerebral artery flow spectrum abnormal Doppler ultrasonography, and clinical and post-natal and post intervention follow-up to their normal pregnancy data comparative analysis. Results 55 cases of pregnant women, 16 cases of premature birth, fetal growth restriction (FGR) 6 cases, 18 cases of intrauterine hypoxia, dysplasia 7 cases, 5 deaths in utero, the placenta early in 3 cases. Adverse pregnancy outcomes were indicators of blood S/D ratio, RI value, PI value abnormal increase spectral Doppler morphological abnormalities, severe diastolic flow signal disappears. Conclusion Color Doppler Prenatal monitor uterine artery, umbilical artery, fetal middle cerebral artery blood flow that is reflected in maternal-placental-fetal hemodynamic changes between cycles. Blood flow abnormalities, suggesting the possibility of adverse pregnancy outcomes in pregnant women big.
【Key words】Color Doppler uterine artery; Umbilical artery; Middle cerebral artery; Adverse pregnancy
病理妊娠的主要原因是母体本身、胎盘功能不良及胎儿本身染色体异常，诸多因素影响胎儿预后。胎盘功能与子宫胎盘循环状态密切相关,彩色多普勒超声（CDFI）检查可以评价子宫动脉的血流情况,间接反映出子宫-胎盘-胎儿循环状况。本文回顾性分析55例孕妇子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉血流动力学改变，评价血流动力学改变与不良妊娠结局的关系，为临床提供终止妊娠、纠正母胎异常、确保正常妊娠顺利进行的诊治依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月至2015年12月于我院就诊的孕24～38周超声提示子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉血流频谱异常妊娠妇女做为分析对象，排除正常妊娠及失访病例。对其在不同孕周，静息状态下进行多次监测，连续3次出现异常为异常。妊娠周数为24～38周，年龄21～40岁，平均年龄28。
1.2 仪器与方法
1.2.1仪器：使用仪器为 GEVolusonS8 GE L3型彩超。探头频率3.0～5.0MHz。仪器调节在“产科中晚孕”模式。
1.2.2方法：嘱孕妇平卧，应用B型超声模式并结合临床其它标准,检测胎儿发育、羊水、胎盘、脐带等情况。所有检查严格执行ISUOG多普勒超声产科应用指南[2]。在CDFI模式下探查子宫动脉，方法是沿盆壁寻找与髂外动脉垂直交叉的子宫动脉主干和追踪入子宫壁内及靠近胎盘侧的子宫动脉上行支，并引入脉冲波式取样。获得满意血流频谱停帧；寻找胎盘脐带连接处，在连接处5cm范围内选择血流充盈处为采样点，获得满意频谱；在胎儿双顶径标准测量切面将探头向下向胎儿颅底方向移动，至前中窝出现成对的蝶骨大翼为止，纠正采样角度，在大脑中动脉起始段采样。以上子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉脉冲取样线的设置与血管夹角尽量接近0度，最大不超过30度，获取血流频谱图，获取3个以上形态一致的连续血流频谱图即可停帧获取图像。使用仪器自带的软件计算收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期血流速(EDV)，阻力指数（RI）、搏动指数（PI）及收缩期峰值血流速度/舒张期血流峰值速度（S/D）。结合频谱形态综合各项指标评价分析。
1.2.3确定血流异常的标准：确定RI、PI、S/D异常标准参考严英榴主编产前超声诊断学第2版第十六章[1]，血流指数大于各孕周的95百分位数确定提示异常，舒张期血流信号消失或反向为确定异常。
2.结果
55例孕妇中，55例孕妇中，早产16例，胎儿生长受限（FGR）6例，宫内缺氧18例，发育异常7例，宫内死亡5例，胎盘早3例。对所有新生儿出生后进行临床随访，新生儿平均出生体重明显偏低,出生后1min Apgar评分≤7分(即新生儿窒息)、胎儿窘迫、早产、低出生体重儿(即FGR)的发生率明显增高,新生儿监护率明显增高。产后结合临床诊断以不良妊娠的主要原因分为三大类，母体-附属物-胎儿本身三类；详见表，不良妊娠结局者的血流指标S/D值、RI值、PI值异常增高，子宫动脉舒张早期切迹样改变；严重者脐动脉和大脑中动脉舒张期血流信号消失或者出现反向病例不在表中归类。（见附表1、表2、表3）
结论表明：母体-附属物-胎儿本身发育异常均可出现子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉的异常血流频谱，继而导致不良妊娠结局的可能。
3.讨论
子宫动脉，脐动脉、胎儿大脑中动脉的应用解剖及正常妊娠时多普勒超声血流特征 子宫动脉是髂内动脉前干的分支，进入子宫肌层后发出弓状动脉、放射状动脉、螺旋动脉三级。子宫动脉的多普勒超声频谱波形,在非孕及早孕妇女中,呈现为高阻力低舒张期成分的特征,舒张期呈驼峰形状。孕14周～18周时,这种高阻力的血流逐渐变成低阻力。脐动脉实多普勒技术最常用的一条血管，也是最容易获得多普勒频谱的血管，能反应胎盘阻力。正常脐动脉在12～14周时才出现舒张末期血流，并随着孕周增加而流速增高。说明它从妊娠12～14起，胎盘内的三级绒毛内血管迅速分支，血管面积迅速增加，胎盘阻力下降，流至胎盘进行气体和代谢产物交换的血液逐渐增加，这是为了适应逐渐长大的胎体需要更多的氧气和营养物质。大脑中动脉也是常用来判断胎儿血流动力学变化的血管，在妊娠11～12周后才出现舒张末期血流，PI基本恒定，直到妊娠最后的6～8周（32～34周），PI才开始下降。晚期妊娠心搏量主要供应胎儿头部。子宫动脉，脐动脉、胎儿大脑中动脉有非常丰富的舒张期血流,S/D值及RI值均随之降低。这是由于妊娠时胎盘床处的螺旋动脉被滋养合体细胞侵蚀,管腔扩大而无弹性,血管阻力因而下降,这一解剖生理学变化在孕18～20周完成[5-6]。可见,中期妊娠时胎盘血管床扩张以满足妊娠血流量日益增加及胎儿充足的血液供应。正常妊娠后随着妊娠的进展子宫动脉阻力逐渐下降。如果子宫动脉舒张末期血流成分不随着孕龄增加，妊娠过程中可能发生胎儿宫内发育迟缓及妊娠高血压等妊娠并发症。有学者研究表明子宫-胎盘-胎儿循环血流出现异常时,胎儿生物测量值尚未出现异常,这说明子宫胎盘循环障碍在前,胎儿发育障碍在后。因而子宫循环阻力异常先于临床表现的出现。还有学者认为在胎儿血循环出现异常之前几周就可以出现母体侧子宫胎盘血流的异常。因此,妊娠期经CDFI监测子宫动脉、脐动脉、胎儿大脑中动脉血流动力学变化，并进行评分可早期发现子宫胎盘子宫-胎盘-胎儿循环状况,预测围产儿可能的妊娠结局。S/D值异常对预测FGR有较高的敏感度和阴性预测值,与实际状况有良好的一致性,与Jacobson等[7-8]的报道一致。Soregaroli等[9]研究表明,虽然孕24周的子宫动脉异常波形可预测不良妊娠结局,但接近一半的多普勒参数晚期（28～30周,32～34周）正常化后,其围生儿结局将变好,持续异常波形才会导致最坏妊娠结局。因此对子宫-胎盘-胎儿循环的监测不能仅凭一次的异常就过早下结论,须动态监测才能提高预测不良妊娠的价值。
因此，子宫动脉，脐动脉、胎儿大脑中动脉的多普勒超声血流频谱分析被认为是了解循环功能、预测围产儿预后的简便无创而有效方法,孕中晚期行常规性检查,对S/D值异常者尤其对妊高征且S/D值异常者实行重点监护,可较早预测胎儿宫内生长状况,提高围产期监护水平。
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[9] Soregaroli M,Valcamonico A,Scalvi L,et al.Late normalisation of uterine artery velocimetry in high risk pregnancy.Eur J Obstet GynecoI Reprod Bio,2001,95:42-45.
论文作者:张忠远1,吴丽娟1,杜怀天1,柳生涛2
论文发表刊物:《心理医生》2016年7期
论文发表时间:2016/8/9
标签：动脉论文; 胎儿论文; 多普勒论文; 子宫论文; 胎盘论文; 异常论文; 脑中论文; 《心理医生》2016年7期论文;