遵义市第一人民医院骨一科 贵州遵义 563000
【摘 要】目的 探讨关节镜下改良张力带钢丝固定胫骨髁间嵴撕脱骨折的方法和疗效。方法 患者均经关节镜辅助下行骨折复位，借助前交叉韧带定位器于胫骨结节内侧用克氏针固定骨块，钢丝于胫前皮下张力带固定。结果 11例均获得随访，随访时间6～12个月，平均8月。X 线片示11例骨折全部愈合，无骨折再移位。术后Lachman试验、前后抽屉试验均阴性，所有关节屈伸功能正常。结论 关节镜下改良张力带钢丝技术操作简便、时间短、创伤小、并发症少，骨折愈合快，关节功能良好。
【关键词】骨折；胫骨髁间嵴；关节镜；内固定术
前交叉韧带（ＡＣＬ）胫骨止点撕脱骨折即胫骨髁间嵴撕脱骨折是常见的膝关节损伤，儿童发病率高，多伴明显移位，采用闭合手法复位难以达到解剖复位，传统的切开复位内固定术，由于其创伤大，术后容易造成膝关节内粘连，影响关节功能恢复。关节镜下治疗的病例及各种内固定方法逐渐增多，目前文献报道的治疗方法较多，如钢丝固定法、缝线法、空心螺钉固定法［1－4］。我院自2010年１月－２012年6月，在关节镜下行改良张力带钢丝固定胫骨髁间嵴撕脱骨折11例，均获成功，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组11例，其中男7例，女4例；年龄12－４2岁，平均20.2岁。按照骨折按Meyers- Mckeever- Zaricnyj 分类[5-6]分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例，均为新鲜骨折，合并有半月板损伤3例。术前拍X线片及CT确定为撕脱骨折，查体Lachman试验及前抽屉试验均为阳性。
１．2 手术方法 连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿中上1/3 处上气囊止血带。常规膝前内、外侧入口进行关节镜检查，术中先检查关节内其他损伤，处理并发症，修切或缝合损伤的半月板。对合并半月板损伤的3例以篮钳切除破损部分，保留半月板边缘，电动刨削器消除边缘不整，使成形后的半月板边缘弧线自然。用刨削器清理，清楚看到骨折块及骨床。用探钩了解骨折情况，看骨折块与前交叉韧带是否相连，骨折块是否完整，骨折断端间的情况，前交叉韧带张力情况。屈膝45b位，向后推压胫骨以利骨折块复位，用探针按压复位骨折。复位良好后，于胫骨结节内侧作1cm 切口，将前交叉韧带胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，尖端压住骨折块后1/3部，穿入1枚直径2mm克氏针固定骨折块。于胫骨结节内侧切口骨膜外用直钳向关节内作隧道，钢丝通过隧道于胫骨平台前缠绕克氏针两端，在胫骨侧收紧钢丝打结固定，克氏针钢丝折弯埋于皮下。如为粉碎性骨折可用双克氏针钢丝固定。轻柔屈伸膝关节，镜下检查骨折块固定的牢固程度，避免克氏针过长对髁间窝撞击。
1.3 术后处理 术后预防感染1d，伸膝位可调性活动支具固定。1周后负重，2周即可进行被动屈膝功能练习，5周达90°，12周屈伸应基本正常。支具保护至术后3个月。骨折愈合半年左右可以拔除内固定克氏针及钢丝。
2 结 果
本组均获6月以上随访，所有骨折复位良好，术后3个月内均一期愈合，无骨折再移位（见图1）。根据Lysholm评分标准[7]，评分结果：优9例，良2例。3个月复片发现1例钢丝滑脱。其伤膝关节活动度基本正常，Lachman试验及前抽屉试验均为阴性，无关节不稳。
3 讨论
3.1 胫骨髁间嵴撕脱骨折多见于车祸、运动损伤及摔伤等。ACL 稳定膝关节的重要结构，其主要功能是防止胫骨前移，限制膝关节过伸，胫骨髁间棘撕脱骨折后将直接影响其稳定性，如果骨折块移位畸形愈合，将发生髁间窝撞击征，影响伸膝功能[8]。按Meyers- Mckeever- Zaricnyj 分类。Ⅰ型为髁间隆轻微移动；Ⅱ型为髁间隆向后掀起；Ⅲ型为髁间隆完全移位；Ⅳ型髁间隆突粉碎骨折。Ⅰ型可保守治疗，Ⅱ型以上均需手术。
3.2 传统的手术方法要直接暴露膝关节，切口长，创伤较大，对于合并损伤如半月板损伤又难于有效处理，术后关节粘连发生率较高，易发生膝关节僵硬，极大影响了手术效果。关节镜为治疗此骨折提供了一种新术式，损伤小，术野广，可同时诊断和治疗膝关节腔同步损伤，住院期和术后恢复期短，术后功能恢复满意。
3.3 关节镜下手术方法为螺钉、克氏针、缝线或钢丝固定，其目的是在外科微创条件下使撕脱骨折解剖复位，恢复前交叉韧带的正常张力，得到稳定坚强的内固定，尽早开始膝关节屈伸练习，减少并发症的发生。但钢丝固定是下拉韧带及骨块，达到复位固定，虽然初始固定较好，但是术后钢丝容易发生骨质的切割和疲劳断裂现象，骨折块移位影响骨折愈合。克氏针内固定的方法，操作方便，固定可靠，但程度欠佳，术后需长时间外固定，不能早期康复锻炼，影响功能恢复。缝线在通过骨隧道及打结过程中有时出现断裂及拉紧程度有限的缺点，而螺钉固定则只适于骨折块较大情况下。改良张力带钢丝固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的优点是：骨折复位好，愈合快。手术更为简便易行，骨折固定可靠，不受骨折块大小的限制，不需要术中透视调整螺钉的方向，手术时间也相应缩短。术中需要注意的是克氏针固定骨折块后1/3部，克氏针长短需合适，过长对股骨髁间窝撞击，损伤软骨，过短易发生钢丝滑脱。特别是对青少年骨折无骨骺损伤的风险，二期内固定物取出无需再次进入关节腔。利于早期康复锻炼，缩短了外固定的时间，临床效果肯定。
参考文献：
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［7］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery res-ults with special emphasis on use of ascring scale.Am J SportsMed，1982，10～105
［8］ 敖英芳，主编.膝关节镜手术学.北京：北京大学医学出版社，2004.156-157.
作者简介：
陈炎城，男，本科，副主任医师。
论文作者:陈炎城,王世强,柏小金,田仁元
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
标签：胫骨论文; 钢丝论文; 膝关节论文; 关节论文; 术后论文; 损伤论文; 韧带论文; 《航空军医》2016年第9期论文;