七台河市矿务局总医院 154600
摘要：目的 比较小骨窗开颅术、微创穿刺术、保守治疗脑出血的效果。方法 回顾性分析本院2011年1月～2013年1月收治的50例脑出血患者的临床资料，将患者分为保守治疗组10例，微创穿刺组20例，小骨窗开颅组20例。观察患者的临床治疗、并发症、GOS预后分级、日常生活能力量表（ADL）分级情况。结果 小骨窗开颅组、微创穿刺组的意识恢复时间分别为（3.7±0.8）、（3.1±0.6）d，小骨窗开颅组、微创穿刺组、保守治疗组的住院时间分别为（15.7±4.1）、（15.1±4.3）、（16.8±4.9）d。小骨窗开颅组、微创穿刺组的住院时间均短于保守治疗组（P<0.05）；微创穿刺组的意识恢复时间、住院时间短于小骨窗开颅组（P<0.05）。微创穿刺组的并发症发生率低于保守治疗组、小骨窗开颅组（P<0.05）。微创穿刺组中GOS预后分级为4、5级的比例明显高于保守治疗组（P<0.05）。微创穿刺组中ADL评定为Ⅰ级的比例明显高于保守治疗组（P<0.05）。结论 微创穿刺术治疗脑出血的临床效果最为理想。
关键词：小骨窗开颅术；微创穿刺术；脑出血
以往高血压脑出血外科手术治疗常采用大骨瓣开颅血肿清除手术，但是手术产生的创伤较大，患者家属常因担心手术风险而致使拒绝手术治疗或推迟治疗时间，使血肿压迫时间较长，影响预后效果。随着医疗技术水平的提高，微创手术已经逐渐被推广应用于脑出血的治疗，在保证治疗质量的同时显著缩小手术切口，使患者的依从性明显增加，因尽早手术治疗也将极大地提高预后质量。本研究为探讨小骨窗开颅术、微创穿刺术与保守治疗脑出血的临床效果，回顾性分析本院收治的50例脑出血患者的临床病历资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年1月～2013年1月收治的有手术指征的脑出血患者50例作为研究对象。患者在入院时主要表现为头疼、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫等，GCS评分在5～15分。按照患者治疗方法的不同分为3组，保守治疗组10例，男6例，女4例，年龄39～75岁，平均（60.5±5.1）岁。微创穿刺组20例，男13例，女7例，年龄41～76岁，平均（60.3±5.3）岁。小骨窗开颅组20例，男12例，女8例，年龄40～77岁，平均（60.1±5.6）岁。排除标准：①患者GCS评分≤4分者；②有重要器官功能不全者；③无手术指征的保守治疗的脑出血患者。3组患者的性别、年龄、高血压病史等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
保守治疗组采用脱水降颅压、止血、镇静、控制血压、激素、神经营养、预防应激性溃疡等常规综合治疗。
小骨窗开颅组采用小骨窗开颅手术：CT片定位血肿位置，采用局部浸润性麻醉。行直线切口。骨窗直径选择<3 cm，十字法剪开硬脑膜，避开脑部功能区剪开皮层清除血肿。引流管根据患者的实际情况选择是否需要留置。
微创穿刺组采用微创穿刺术：CT片定位血肿最大层面，穿刺点避开颅内重要功能区和大血管，局部麻醉，颅骨及硬脑膜通过电钻穿透，将YL-1型血肿碎吸针针芯缓慢插入血肿腔，抽出血肿腔血量的50%～70%。注入血肿腔尿激酶2×104～4×104 U，夹管4 h，之后开放引流，这个流程每日重复2次，共3～5 d。术后辅助脱水，全身支持疗法，动态CT观察。
1.3 观察指标及相关标准
治疗后6个月进行预后评定，采用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复家庭生活；Ⅲ级：可扶杖行走；Ⅳ级：只存在部分意识；Ⅴ级：植物状态。
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GOS预后分级标准：临床死亡为1级，植物状态为2级，重度残疾为3级，轻度残疾为4级，恢复良好为5级。
术后并发肺部感染的诊断标准：可见呼吸困难、体温变化、咳嗽、咳痰等症状，胸部X线或胸部CT检查可见肺纹理增粗，或小片、大片炎症浸润阴影，或实变影；消化道出血的诊断标准：可见呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭等症状，分泌物隐血试验呈强阳性，血常规可见血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容下降等实验室证据。
1.4 统计学处理
数据应用SPSS 16.0软件进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床治疗情况的比较
小骨窗开颅组、微创穿刺组的住院时间均短于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；微创穿刺组的意识恢复时间、住院时间短于小骨窗开颅组（P<0.05）。
2.2 3组并发症发生率的比较
微创穿刺组的并发症发生率低于保守治疗组、小骨窗开颅组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 3组治疗后6个月预后情况（GOS预后分级）的比较
小骨窗开颅组、微创穿刺组、保守治疗组中GOS预后分级为4、5级的比例分别为75.0%、80.0%、40.0%，微创穿刺组中4、5级的比例明显高于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 3组治疗后6个月ADL评定情况的比较
小骨窗开颅组、微创穿刺组、保守治疗组中ADL评定为Ⅰ级的比例分别为30%、35%和0。微创穿刺组中ADL评定为Ⅰ级的比例明显高于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
脑出血的危害较大，不仅使脑组织直接受到破坏，而且会在血肿凝结过程中以及后来的液化分解过程中产生大量毒性物质，导致继发性脑损伤。治疗的关键是抑制出血后的病理伤害，及时清除血肿，减少血肿压迫。小骨窗开颅术的优点在于直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除脑组织受到血肿的压迫，并且止血可靠。微创穿刺术只有微小的针道创伤，定位准确，手术创伤小，患者恢复快，患者更容易接受。保守治疗适合颅内血肿量少，局部神经组织受到血肿的压迫并不是很严重的患者，加强脱水、激素治疗可使局部压迫较好地减轻[1-2]。
本研究结果显示，小骨窗开颅组、微创穿刺组的住院时间均短于保守治疗组，微创穿刺组的并发症发生率低于保守治疗组。微创穿刺组的意识恢复时间、住院时间短于小骨窗开颅组，并发症发生率低于保守治疗组、小骨窗开颅组（P<0.05），可见微创穿刺术可发挥明显的治疗效果。黄春明等发现，微创血肿穿刺术与小骨窗开颅术的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），而近期疗效和远期疗效优良率均更佳。本研究中，微创穿刺组只出现1例再次出血，1例消化道出血，无多脏器功能衰竭和肺部感染，小骨窗开颅组相对于微创穿刺组再次出血和肺部感染各多1例，保守治疗组有2例出现再次出血，消化道出血、肺部感染和多脏器功能衰竭各1例，微创穿刺组的并发症发生率低于保守治疗组、小骨窗开颅组（P<0.05）。熊左隽等研究影响小骨窗开颅术治疗高血压脑出血术后感染的相关因素，发现与术中骨窗大小、是否清洁手术、手术时间和引流管放置时间有相关性，可见微创穿刺术依靠自身优势可减少感染的发生，其他并发症的发生率也有所降低。
本研究中，微创穿刺组中4、5级的比例明显高于保守治疗组，微创穿刺组中ADL评定为Ⅰ级的比例明显高于保守治疗组（P<0.05），可见微创穿刺术治疗的预后效果较好。冯铁桥等发现微创穿刺治疗组的神经功能缺损评分恢复、显效率、治愈率均显著高于保守治疗组。
综上所述，采用小骨窗开颅术、微创穿刺术与保守治疗脑出血，微创穿刺术的治疗效果最为理想。
参考文献：
[1]朱永超，陈辉，袁菲菲.微创手术治疗高血压脑出血短期预后多因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（4）：410-411.
[2]黄进兴，叶敏，张文波，等.微创穿刺与开颅治疗高血压脑出血疗效观察[J].海南医学，2012，23（2）：13-15.
论文作者:江崇柱
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
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