【关键词】 脑卒中；卒中相关性肺炎；全方位护理干预；病死率
脑卒中：分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。2016年全球疾病负担（GBD）数据显示，脑卒中是造成我国寿命年损失（YLL）的第一位病因。《2018中国卫生健康统计提要》数据显示，2017年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23.18％、城市人群为20.52％，这意味着每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中［1］。
卒中相关性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一，《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》将SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎，该文还指出我国冀瑞俊等根据中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者中SAP发病率为11.4%。［2］由于脑卒中的发病率在逐年递增，对卒中相关性肺炎尽早诊断及采取相应的全方位护理干预措施成为临床工作的重中之重，从而减少患者的病死率，提高患者的生活质量，减少住院时间及医疗费用，给家庭和社会减轻的负担。
1、资料与方法
1.1一般资料 收集2019-01-01至2019-10-31我病区收治的缺血性脑卒中患者210例，最高年龄92岁，最低年龄41岁，平均年龄63岁，210例患者中，40例患者发生SAP，发生率为19%。
1.2入选标准 40例脑卒中的患者均未进行非机械通气，无发热、咳嗽、咳痰及相关呼吸道症状。无相关肺部疾病，如：(1)肺结核;(2)肺部肿瘤;(3)非感染性肺间质病;(4)肺水肿;(5)肺不张;(6)肺栓塞等；
在入院治疗后发病7d内新出现的肺部感染症状，并符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》的诊断标准，如下表［2］：
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1.3护理措施
积极治疗原发病，除密切观察和记录患者的意识、瞳孔及生命体征等常规护理外，还应对卒中相关性肺炎尽早诊断和积极采取全方位的护理干预措施。
1.3.1：病区环境干预及卫生管理：
目前关于卒中相关性肺炎的研究较多，机理较为复杂。中枢神经系统损伤后激活交感神经系统、副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，释放相关递质使免疫平衡破坏，导致免疫功能低下，而卒中诱导的细胞免疫功能低下也是SAP发生的重要内在机制，从而增加了肺部感染易感性。因此，提高感染控制措施的落实和依从性，是预防和控制卒中相关性肺炎的重要措施之一。医院应严格执行标准隔离措施，从而能更好的控制交叉感染：首先医护人员要做好个人卫生管理，因手部卫生是安全的卫生保健系统的质量指标，手卫生做的好每年可避免数百万人死亡，从而医院应加强手卫生的培训以及执行率，医护人员应牢记手卫生5个时刻以及七步法。做好病区环境管理：病房温度保持在20℃，湿度控制在50%左右；定时通风换气，每次换气30分钟，必要时空气消毒。用500～1000mg/L浓度的含氯消毒液对床柜、床栏、床旁检测器等及病房地面进行消毒擦拭。做好患者的物品消毒管理。加强多重耐药菌感染病人管理，对于特殊感染的患者或者是高度多重耐药的患者应单独安置，为其进行医疗诊治及护理时应严格执行标准隔离措施，以控制交叉感染；加强陪护、探视者的管理；充分发挥科室感控医生和感控护士的职能，进行侵入性护理操作时严格执行无菌操作。
1.3.2：口腔卫生护理干预：
俗话说：病从口入，这句话并非没有科学依据，口腔健康是全身健康的重要组成部分，能直接或间接影响全身健康，有研究表明：口腔是人体五大菌库之一，口腔细菌密度高、数量大、唾液中细菌超过108/ml，口腔细菌寄生期长，从出生3-4小时开始，一直寄生至宿主死亡，正常情况下寄居在口腔的许多细菌以错综复杂的共栖方式保持着菌群之间的相对平衡，一个清洁的口腔，每颗牙齿上面约有1000-10万个细菌，一个不清洁的口腔，每颗牙齿上面约有1亿-10亿个细菌。2016版AHA成人脑卒中康复指南中指出吞咽困难的患者应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险(Ⅰ级推荐;B级证据)；2017版中国脑卒中早期康复治疗指南中指出：唾液分泌减少或增多、口腔自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等是误吸所致吸入性肺炎的影响因素，应采取切实有效措施保障口腔卫生。针对清醒的可以自行刷牙的患者应督促患者早晚刷牙，饭后漱口，刷牙的同时清洁舌背部，应一人一刷一口杯，根据自身口腔情况选择正确的漱口液使用，督促患者戒烟，吸烟有害口腔健康，对于有义齿或者口腔内无牙的患者也要注意口腔清洁并做到每天将活动义齿清洁。对于意识障碍以及不能自行刷牙漱口的患者，为患者实施口腔护理，每日两次。
1.3.3：呼吸道干预：
给予患者持续低流量氧气吸入１～２Ｌ／ｍｉｎ，病情允许的情况下将适当抬高患者床头，使患者头偏向一侧，由于重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据），因此为患者采取排痰技术及呼吸功能训练，其中排痰技术包括人工扣背以及机械排痰，为患者使用机械震动排痰时。操作前应先核对患者身份，核对无误后，向患者解释说明机械震动排痰的目的和方法，以消除患者的紧张情绪和顾虑，以取得患者配合，便于促进有效排痰。首先根据患者的痰液的位置及病情为患者采取合适的体位，取侧卧位或坐位，护士应根据患者的病情及耐受情况调节震动排痰机频率和时间，常用频率为25～35Hz，对于体型较弱、耐受力较差、一般情况较差的患者可酌情降低震动频率，并点击开始，每次治疗10～15分钟，每天2～4次。震动排痰操作过程中可加强与患者的沟通，鼓励以及教会患者有效咳嗽，以促进痰液排出。无论是震动排痰还是人工扣背在操作的整个过程中都要及时关注患者的意识、生命体征、面色及呼吸情况。教会患者行呼吸机功能训练，我科室采取呼吸训练器为患者进行呼吸功能训练，训练方法如下：患者取半坐位或坐位一手固定吸管，一手将呼吸训练器直立握好；调整呼吸训练器的指标刻度；先经口慢慢呼气后，摒住，含住吸嘴；以平稳的速度经口缓慢吸气，使呼吸训练器的浮盘被吸上来；每次吸气让以旁边的小球维持在笑脸的位置最佳可休息20-30秒再进行下次训练，以体力能承受的程度渐渐调高刻度，增加吸气量。
1.3.4：营养管理及干预：
体重是营养评定中最简单、直接而又有效的观察指标。对于卒中相关性肺炎的患者我们对其进行营养筛查及评估，并进行营养管路，首先利用NRS-2002评估量表进行营养筛查，并每周进行重复筛查，根据患者营养筛查结果进行营养管理，利用25-35（kcal/kg/d）×理想体重kg≈？cal/d公式计算患者每日所需能量，并根据洼田饮水实验结果，采取合适的进食方式。
1.3.5：
吞咽障碍的护理：吞咽障碍是卒中相关性肺炎的独立危险因素。首先护士应掌握吞咽障碍的相关知识及评估方法，在临床中及时发现患者吞咽障碍并采取相应的护理措施。何为吞咽障碍，其定义为：下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，其临床表现为：进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉；饮水呛咳；吞咽时或吞咽后咳嗽；流涎，低头明显；吞咽后口腔食物残留；说话声音沙哑；频发的清嗓动作；进食费力、进食量减少、进食时间延长；对于能经口进食的吞咽障碍患者，要为患者创造良好的就餐环境（（安静、具备急救条件）、患者能自己进食最好自己吃，不能自己进食时，由家属喂食，为患者采取合适的体位，指导家属喂食时要耐心、做好手卫生，在患者健侧喂食，每口间隔30秒，一次量不可过多，教会患者掌握吞咽技巧包括：头的调整：包括头部前屈，配合转头吞咽、点头吞咽、侧方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧。身体的调整：主要为坐姿调整，如选择坐位或半卧位(30°～45°)；偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30min等安全处理方法，对于经口进食的患者还应该观察患者的体温、面色、痰液的颜色、性质，以及肺部情况判断患者有无发生误吸。对于不能经口进食的患者，应采取肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲置管，为确保管道位置正确，我科室对于置入鼻肠管的患者进行X线检查以判断对置入喂养管位置是否正确，病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。肠内营养时量应从少到多，速度宜从慢到快，即首日肠内营养输注20-50ml/h，次日起逐渐加80-100ml/h，约12-24h 内输注完毕。［3］连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以 10～ 30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。肠内营养的患者喂药时尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。
1.3.6：
健康教育及心理护理：脑卒中部分患者在发病后常有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，因此患者及家属对患者的病情及肢体功能恢复往往会有焦虑、恐惧的心理，患者入院后，护士应积极开展健康教育，建立良好的护患关系，及时了解以及解决患者及家属的各种疑问及需求。也可通过介绍治疗效果好的的病例，以缓解患者及家属紧张、恐惧、焦虑的情绪，增强患者及家属对治疗及护理的信心和配合。患者病情平稳后，急性期48小时后的患者应指导患者早期康复训练，根据患者的病情、自理能力以及耐受力等情况，设计合理的训练方案，以促进患者肢体功能恢复。并要保持床 铺干燥和整洁，每２小时为患者翻身或按摩受压部位１次，预 防褥疮发生。神志清楚的患者要进行呼吸功能锻炼，指导患者 做胸式或腹式呼吸运动，以增加肺活量。
2、结果
对40例卒中相关性肺炎的患者采取全方位护理干预措施中，死亡1例，病死率为2.5%，大大降低的病死率，提高了患者的生活质量，同时减轻了家庭和社会的负担。
3、讨论
近年来，卒中相关性肺炎受到人们的关注，成为导致脑卒中患者的死亡原因之一，脑卒中患者发病后神经系统功能受损，会导致患者出现由于意识障碍、肢体功能障碍、吞咽困难以及咳嗽反射及呼吸运动减弱，加之喂养方式以及长期卧床，卒中诱导的免疫抑制，导致机体免疫功能低下，均会使患者发生卒中相关性肺炎。随着现代医学的不断发展，现代护理模式已是以人为中心的整体护理模式，在此基础上为患者实施全方位整体护理，由于脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，而卒中相关性肺炎机理较为复杂，因此对患者采取有效的护理干预措施，对减少脑卒中患者病死率，提高脑卒中患者的生活质量有良好的效果。
参考文献：
［1］国家卫生健康委员会，2018中国卫生健康统计提要
［2］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）中国卒中杂志2019年12月第14卷第12期
［3］神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）
论文作者:赵闫,周婷 凌晓辉
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
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