·短篇报道·
失血性休克的法医临床学鉴定3例
肖燃，陈晓雷，李新新*
（沈阳医学院法医司法鉴定所，辽宁 沈阳 110034）
［关键词］ 失血性休克;法医学;鉴定
失血性休克是人身伤害案件中常见的损伤。休克的发生、发展变化复杂多样，其主要病理生理表现为机体内部器官血液灌注不足，导致细胞损伤、代谢障碍、凝血功能失常，至后期可发展为心力衰竭、急性肾衰竭等多器官功能严重障碍。在法医临床学鉴定时，应考虑损伤当时的病理基础，被鉴定人的临床表现以及其后期的诊疗经过[1]。被鉴定人是否达到法医临床学鉴定标准需要通过对其休克程度进行分析，这是鉴定过程中较困难的地方。本文通过3组案例对失血性休克的法医临床学鉴定做一探讨。
由此可知，与通常再审的管辖制度不同，以原审法院管辖为原则、以上一级法院管辖为补充才是契合调解书属性的再审方式。笔者认为，假若不突破民事诉讼法中一般性的再审管辖规则，一个曲折的使原审法院再审调解书的方法，是上级法院依据“原审法院便于查清事实化解纠纷”而裁定发回重审。不过长远看来，这种方法不论对当事人还是对法院都显得多此一举、费时费力，所以为调解书再审开辟直接的、特别的管辖通道是今后立法的任务之一。
1 案例资料
案例1，男，39岁，某年11月1日0：06许，自行来院呼救，查体见患者坐于地面，全身多处失血，面色、口唇苍白，躁动不安，大汗。四肢皮肤湿冷，左上肢肘关节掌侧面见一创口，创缘不齐，创口内见凝血块，出血不止，血压未测出，可触及肱动脉及桡动脉搏动，波动较弱。初步诊断失血性休克、左前臂外伤、左胸部外伤。伤口加压包扎，静脉开路补液，0.9%氯化钠500 ml快速静脉滴注，于0：16送入手术室。体格检查：体温36.8℃，脉搏118次/min，呼吸20次/min，血压50/30 mmHg，大剂量升压药维持，行左肘部断裂血管结扎术及创口清创术，术中见伤口深达骨质，部分肱二头肌肌腱断裂，浅层神经断裂，术前及术中共输红细胞悬液1 500 ml，血浆550 ml。于3：30术毕送入病房。患者回病房后输入红细胞悬液 500 ml，血浆 350 ml，血压 120/80 mmHg；尿量略较之前增多；血常规结果提示红细胞数量、血红蛋白含量低于正常值。
光合指标 采用便携式光合仪(LI-6400、LI-COR,Inc.,USA)对甘薯的光合特性进行测定,测定指标主要为:叶片光合速率(Pn)、气孔导度(Gn)、叶片周围大气CO2浓度(Ca)和胞间CO2浓度(Ci)．每次测定均在日照良好(无云或接近无云的天气)的条件下于上午9点至11点之间采用2 cm×3 cm的透明叶室,在自然日光条件下完成,测定的叶片为该生育期最近完全伸展叶片,每次测定约需30 s，达到稳定后读数,每棵作物读取3～5片,最后取平均值．
案例2，男，22岁。某年1月28日，因交通肇事受伤，伤后送就近医院诊治，1月28日23：20入院，体格检查：体温36.2℃，脉搏135次/min，呼吸20次/min，血压80/50 mmHg。神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，查体欠合作。平车推入病房，患者面色苍白，痛苦面容。左膝关节内侧可见大小约30 cm×25 cm皮肤软组织重度碾挫失活、伴大面积缺损创面，可见骨关节外露及小腿上端肌肉组织碾挫失活，创面污染严重伴活动性出血，创面周边约15 cm范围广泛皮肤软组织脱套，脱套皮肤苍白冰冷无血运。左小腿远端肿胀畸形，远1/3水平胫骨前可见长约3 cm横行挫裂伤口，骨折断端外露，反常活动明显。左足背肿胀，足背内侧压痛，可触及骨擦感及反常活动，左侧足背动脉搏动消失，各趾末梢苍白冰冷、无血运，皮肤痛温觉消失，下肢不能主动活动。患者入院后即送入手术室予以抗休克治疗（手术期间输滤白红细胞悬液2 000 ml、滤除白细胞并灭活病毒的血浆1 000 ml，术中输入晶体液及胶体液共计4 000 ml，术中尿量700 ml，手术中失血量约600 ml）。输液量：1月29日，0.9%生理盐水800 ml，5%葡萄糖500 ml；1月30日，0.9%生理盐水500 ml，5%葡萄糖200 ml。输液当日血压，尿量均恢复为正常数值。
案例2中被鉴定人受伤时病志记载：血压80/50 mmHg，脉搏135次/min，并伴有神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，面色发绀及严重口渴症状，各项生命指征及全身状况表明其创伤性失血性休克已达到中度以上，其术中、术后输液量及休克指数均满足中度以上失血性休克症状，损伤程度应依据《人体损伤程度鉴定标准》5.12.2 d）的规定，评定为重伤二级；故评定为重伤二级。
案例3，男，26岁，某年12月8日被邻居砍伤后面部疼痛流血，被他人送入当地中心医院急诊。体格检查：体温36.3℃，脉搏113次/min，呼吸22次/min，血压65/40 mmHg，意识模糊。患者右侧额面部可见一纵行切口，长约6 cm；右侧下颌部可见一弧形伤口，长约4 cm，深达骨质，周围软组织肿胀；腹部见一横行切口，长约4 cm。胸廓无明显畸形，自主呼吸平稳，腹平坦，四肢活动不受限。临床诊断为面部多发外伤、腹部损伤收入病房。伤口清创缝合，静脉滴注生理盐水。12月9日病志记载：体温36.6℃，脉搏90次/min，呼吸23次/min，血压130/80 mmHg，面色好转，意识略模糊。输液量：12月8日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理盐水250 ml，5%葡萄糖250 ml；12月9日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理盐水350 ml，5%葡萄糖400 ml；12月10日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理盐水250 ml，5%葡萄糖250 ml。
2 鉴定依据及结果
2.3 鉴定意见 案例1中被鉴定人被他人砍伤，据外伤当天病志记载所示，其伤后就诊时出现失血性休克症状，临床诊断为“失血性休克、左前臂外伤、左胸部外伤等”，给予大量升压药维持，行左肘部断裂血管结扎术及创口清创术，术前、术中及术后共输红细胞悬液2 000 ml、血浆900 ml，临床各项指标提示其红细胞数量、血红蛋白含量低于正常值。失血量达到全身血量的15%及以上，有失血性休克的损伤基础并出现对应临床表现，如不经过及时的抢救可有生命危险。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.12.2 d）的规定，各种损伤引起的休克（中度）为重伤二级；故评定为重伤二级。
2.2 失血性休克应鉴定为重伤的条件 （1）有休克的病理基础，如严重创伤、大量出血（估计失血量在20%左右或800 ml以上）或者严重感染。（2）有休克的临床表现，如心动过速（脉搏在110次/min以上），收缩压降低（低于12 kPa或90 mmHg），脉压差减少（低于20 mmHg），持续时间超过1 h。（3）有抗休克的临床相关治疗，120 min内输液总量大于2 000 ml，或者60 min内输入液体或血液（包括其他扩容剂）总量大于1 000 ml，动脉收缩压仍然保持在低水平，低于12 kPa（或90 mmHg），脉搏仍高于110次/min[2]。需要注意的是，脉搏和血压的测量应是连续性的，不能仅用一次测量作为鉴定依据，判断血压变化应排除外界因素如清创缝合手术或夜间血压一过性下降，另外就是基础血压不稳定的伤者（如高血压患者其损伤后收缩压下降25%以上并伴早期休克表现就可认定其存在休克）在法医临床鉴定中要格外慎重。
表1 休克分级[1]
叶舒宪指出：“原型是人类长期的心理积淀中未被直接感知到的集体无意识的呈现，因而是作为潜在的无意识进入创作过程的。但它们又必须得到外化，最终呈现一种‘原始意象’，在远古的时候表现为神话形象，然后再不同时期通过艺术在无意识中激活转变为艺术形象。”[2]神话原型中出现了最初的意象，后世作品多会受它影响。这就意味着作者对红铜色月亮情境的设置并不是独创的，只不过是对先前意识的一种借鉴。是作者吸收了前人的经验，再结合自身心理感知，对的二次艺术构思。
2.1 休克分级 根据血压（收缩压）、脉搏、全身状况综合评定休克的分级[1]。见表1。
通过对互联网资料、研究报告和相关案例的整理和分析，可以将现有政府引导基金扶持新兴产业发展的主要模式总结如下：
案例3中被鉴定人受伤当时血压为65/40 mmHg，经临床输液及治疗后在第2日血压立即升至130/80 mmHg，在此阶段仅输入20%甘露醇250 ml，0.9% 生理盐水 250 ml，5% 葡萄糖 250 ml，并未见大量输血、补液，且在治疗过程并未给予升压药；在颌面部及腹部的创口均未伤及大血管，失血量达不到全身血量的15%，故创伤性失血性休克不能认定，依据《人体损伤程度鉴定标准》5.12.4 f）的规定，各种损伤引起休克（轻度）为轻伤二级；故评定为轻伤二级。
3 讨论
失血性休克是受到外伤打击后引起的一种症状，主要常见于人体腹内脏器损伤、一些长骨发生断裂及一些受到强大外力引起的损伤出血。其特点是导致身体内部循环障碍，腹部脏器及大血管血流灌注不足，细胞功能出现严重障碍[3]。其主要临床表现为血压低、脉搏细、面色白、尿量少及意识障碍。在休克代偿期（也称休克早期），由于机体的代偿作用，患者中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加。患者会出现精神紧张，皮肤苍白，心率呼吸加快，尿量减少等症状。如若得不到及时处理或者抢救不得当，即进入休克抑制期（也称休克中后期），此时血容量迅速减少，血液重新分布，心血量排出迅速减少，动脉压急剧下降，可能出现不灌不流状态。在该时期，输液量不仅要补充原有的体液损失，还要补偿血管的渗漏和容积扩大，并且还要保持血液胶体的渗透压。此时患者常表现出神清淡漠，反应迟钝，出冷汗，口唇发绀，脉搏细数，血压进行性下降，甚至出现急性肾衰竭或感染性休克。
休克是一个连续发生发展的过程，损伤程度的评定依据有关标准进行评定。处于代偿期的休克，机体的血压及血流灌注量尚处于正常值范围内，经过临床治疗后其休克症状可短时间内予以改善，这种情况基本符合鉴定要求中轻伤的标准；相反，在休克抑制期，由于大量失血导致出现严重的机体功能障碍，且症状经过补液治疗后不能快速得以改善，即符合重伤标准。基于此，本文3个案例中案例1、2评定为重伤，案例3评定为轻伤。
综上所述，在法医临床鉴定过程中，不仅要分析受检者生命体征，对被鉴定人受伤部位予以分析，参考被鉴定人实验室各项检查指标，包括血压、红细胞计数、血红蛋白含量等，还要全面分析受检者的临床治疗方案，对影响因素做出综合分析，才能使鉴定结论更加客观真实。
参考文献：
［1］朱广友.《人体损伤程度鉴定标准》使用指南［M］.北京：法律出版社，2013：151.
［2］朱广友.法医临床司法鉴定实务［M］.北京：法律出版社，2008：156-158.
［3］代浪，李建强，龙均.97例失血性休克的临床法医学鉴定［J］.刑事技术，2012（6）：48-51.
［中图分类号］ DF795.4
［文献标识码］ B
［文章编号］ 1008-2344(2019)05-0437-03
doi： 10.16753/j.cnki.1008-2344.2019.05.012
［作者简介］ 肖燃（1992—），男（汉），助教，研究方向：法医临床学、法医物证学.E-mail:602795854@qq.com
［通讯作者］ 李新新（1960—），女（汉），教授，研究方向：法医临床学.E-mail:112510522@qq.com
［收稿日期］ 2019-01-22
（文敏编辑）
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