（贵州省罗甸县罗悃镇卫生院 贵州 罗甸 550108）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0203-01
肾绞痛（renal colic）是泌尿外科并需立即进行镇痛处置的常见急症，其解痉镇痛治疗药物较多，且疗效不一，我院自2012年3月至今，使用双氯芬酸钠利多卡因注射液联用黄体酮治疗肾绞痛87例，取得较满意的效果，现总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组87例，其中：男65例，女22例。年龄16～75岁。左侧38例，右侧27例，双侧22例。合并肾结石49例，肾积水37例。临床表现：腰痛87例，血尿59例，尿痛21例。使用镇痛药物史11例。病程30min～24h，所有病例均经泌尿系B超及尿常规确诊。
1.2 治疗方法
就诊后常规与双氯芬酸钠利多卡因注射液2ml,im,黄体酮注射液40mg,im。如效果欠佳，再肌注双氯芬酸钠利多卡因注射液2ml。肌注后10～30min观察疼痛疗效及有无药物不良反应。同时与输液、抗感染、支持治疗。
1.3 结果
评价标准：①显效：疼痛完全缓解。②有效：疼痛明显减轻，无需增加药物镇痛。③无效：疼痛无缓解，患者要求增加药物镇痛。疼痛程度采用VRS-4分级法评价：O级：无疼痛，安静合作；l级：轻微疼痛，易忍受，可合作；2级：中度疼痛，难忍受，呻吟不安，合作欠佳；3级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。显效时间最短8min，最长45min。本组显效69例、有效13例、无效5例。本组无皮疹、瘙痒、头痛、眩晕等不良反应。
2.讨论
肾绞痛常由输尿管结石引起，结石使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻造成局部平滑肌剧烈收缩或痉挛、梗阻，使肾盂、输尿管内压急剧升高而产生的剧烈疼痛。其典型的表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，还可涉及同侧睾丸或阴唇。
临床上输尿管结石性肾绞痛急诊治疗的首要措施是迅速缓解疼痛，以解痉止痛为主，常用的止痛药物包括非甾体镇痛抗炎药物如双氯芬酸、吲哚美辛及啊片类镇痛药物如哌替啶、曲马多等，解痉药如M型胆碱受体阻断剂、该通道阻滞剂、黄体酮等。
双氯芬酸钠利多卡因注射液治疗输尿管结石性肾绞痛的机制为：其组份为双氯芬酸钠和盐酸利多卡因。双氯芬酸钠是一种衍生于苯乙酸类的非甾体类消炎炎镇痛药，其通过作用于肾脏的肾上腺β2受体，使肾盂或输尿管平滑肌舒张，具有解痉、扩张输尿管的作用，从而减轻炎症递质的致痛作用。盐酸利多卡因为酰胺类局麻药，血液吸收后对中枢系统有明显的兴奋和抑制双向作用，且无先驱的兴奋，血药浓度较低时出现镇痛和嗜睡，痛阈提高，产生镇静、镇痛效应，同时能降低神经末梢的敏感度，使输尿管平滑肌松弛，解除输尿管痉挛，并能改善血液循环，促进结石嵌顿引起的输尿管水肿消退，加快输尿管扩张速度。而黄体酮有类似阿托品样的作用,抑制醛固酮分泌，减少肾小管上皮细胞对Na+的重吸收，促进钠、氯排出，产生利尿作用，增加管腔内压促进结石排出； 使输尿管平滑肌松弛、扩张，并使输尿管平滑肌出现有力的节律性蠕动，促使结石下降。另外黄体酮对交感神经活动有抑制作用，减少了从输尿管交感神经传入纤维的感觉冲动而起到镇痛效果。
双氯芬酸钠利多卡因注射液与黄体酮联用治疗输尿管结石性肾绞痛的优势在于：①镇痛效果显著，双氯芬酸钠利多卡因注射液具备中枢性镇痛及镇静作用，可在相对较短的时限内让患者的疼痛得到缓解疼痛，让患者安静，配合相应的检查及治疗。而黄体酮对交感神经抑制产生镇痛，二者联用使镇痛具有叠加效果；黄体酮产生利尿作用利于结石的排出，有效地解除输尿管梗阻，更有利于肾绞痛的消除。②药物的不良反应少；③肌肉注射镇痛见效快；④避免阿片类镇痛药副作用，没有成瘾性，可反复使用。⑤利于输尿管结石的进一步处置。
因此，笔者认为，双氯芬酸钠利多卡因注射液和黄体酮注射液联合治疗输尿管结石性肾绞痛临床镇痛效果满意，可将其作为输尿管结石性肾绞痛患者治疗的常规首选。
人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折
赵宏达1 赵成茂2
（1山东大学医学院 山东 济南 250012）
（2山东省淄博市临淄区人民医院骨科 山东 淄博 255400）
【摘要】 目的：探讨人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：采用双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折34例，骨折类型按Evans分类：III型5例、IV型17例、V型12例。结果：34例经过1年至5年随访，X线片示：假体位置好，无下沉及松动，髋关节功能按Harris评分标准评分优16例，良13例，可5例，优良率为85.29%。结论：人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折效果良好，手术安全、创伤小，术后肢体功能恢复快，可以早下地活动、减少术后并发症。
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【关键词】 人工股骨头置换术；高龄；股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0204-01
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，随着人民生活水平的提高，人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率明显增高。高龄患者常伴有骨质疏松，且合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓等多种内科疾病，不宜长期卧床，对于有骨质疏松的不稳定型骨折患者，常因内固定不牢固或因长期卧床出现各种并发症导致手术失败。我院自2009年1月至2014年1月采用双极双动人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折34例，近期随访，疗效满意。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组34例，男15例，女19例，年龄76岁～93岁，平均82.3岁。致伤原因：行走时摔倒伤21例。车祸13例。骨折类型按Evans分类：III型5例、IV型17例、V型12例，均为不稳定性骨折。大部分伴有内科系统性疾病，糖尿病21例，冠心病12例，脑血栓后遗症7例，呼吸系统疾病5例，合并有两种以上疾病9例，受伤至手术时间3天～35天，大部分在7天内手术，全部采用双极双动人工股骨头置换术。
1.2 术前准备
入院后均行患肢皮肤牵引，常规化验检查，以及内科疾病检查，摄双髋关节正侧位X线片。术前应重视心肺功能的测试和评估，严格控制血压和血糖，改善心肺功能，将血压控制在160/90 mmhg以下，将血糖控制在8.0mmol/L以下,估计出血较多者做好输血准备。
1.3 手术方法
手术采用腰硬联合麻醉，侧卧位，患侧在上，采用髋前外侧入路22例，髋后外侧入路12例，于小粗隆上1.5cm，行股骨颈截骨并切除股骨头，将大小粗隆及粗隆部骨质复位并用钢丝固定，保留臀中肌在股骨大粗隆顶部的附着点，如果该部位骨折则将将臀中肌连同骨折块用钢丝一同固定在粗隆部，摘除不能复位的碎骨片。股骨干髓腔因骨质疏松，骨皮质薄，扩髓时要逐级扩大，不可过大，以免劈裂，使用标准骨水泥型假体，使用双极双动人工股骨头假体。将髋关节复位后仔细修复软组织，放置引流管一根。
1.4 术后处理
术后患者穿“丁”字鞋固定于外展中立位，术后48小时拔出引流管，术后次日开始伤肢肌肉及关节的功能锻炼，应用抗生素3～5天，常规应用低分子肝素钙及下肢静脉泵预防血栓形成，术后3～7天开始扶拐下地活动。
2.结果
本组病人均安全度过手术期，无死亡病例，无切口感染。术后并发症：下肢深静脉血栓3例，经过溶栓、抗凝治疗后治愈，应激性溃疡出血2例，肺部感染2例。随访1年至5年，平均25个月，X线拍片示假体位置佳，无假体下沉、松动、脱位、假体周围再骨折。髋关节功能采用Harris评分标准：优16例，良13例，可5例，优良率为85.29%。
3.讨论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着人民生活水平的提高，人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率明显增高。治疗的目的主要是尽快消除疼痛，尽早下床活动避免长期卧床，尽快恢复髋关节功能，改善生活质量。非手术治疗需长期卧床休息治疗，易引起深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症，其死亡率较高，大约15～20%的患者在骨折后一年内死亡,死亡原因主要为原有内科疾病的加重及长期卧床出现的并发症。因此现主要采用手术治疗。目前的手术治疗方法主要有两类：一类是DHS、Gamma钉、PFN等内固定系统，另一类是采用人工股骨头置换术。人工股骨头置换术能在较短时间内恢复患肢功能，缩短卧床时间，能早期下地行走，避免因长期卧床导致的各种并发症发生，能缩短病人的住院时间、提高病人的生活质量。因此对于高龄股骨粗隆间骨折病人，只要病人能耐受手术，可以采用骨水泥型人工股骨头置换术作为一种有效的治疗方法。
我们为34例高龄股骨粗隆间骨折病人施行人工股骨头置换术，取得了满意的治疗效果。高龄股骨粗隆间骨折病人大多患有高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓、肺心病等多种慢性病，术前应该充分评估内科伴随疾病，并请内科医师帮助治疗，改善病人一般状况，以保证病人能顺利渡过围手术期。术前应仔细阅读研究病人的X线片及CT三维重建片，判断大小粗隆及股骨距的骨折移位情况。手术取侧卧位，髋关节外侧切口。术中要保留大转子、小转子等大的骨折块，于小转子上1～1.5cm处截骨，取出股骨头，将大小转子复位，并用钢丝固定，骨折面对合一定要严密，以防骨水泥溢入骨折端影响骨折愈合，钢丝固定一定要坚固。大转子顶的游离骨块可钻孔用钢丝固定，尽量恢复粗隆部的解剖结构，股骨颈周围缺失的小骨块可用骨水泥代替。扩髓要从小号开始，并且适可而止。注入骨水泥前用脉冲高压冲洗器冲洗干净，将髓腔及骨小梁周围碎屑淤血冲洗干净。由于骨水泥的即刻的机械稳定，是人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端，使患者能够早期负重。术后次日开始伤肢肌肉及关节的功能锻炼，拔除引流管后开始扶拐下地活动。尽量缩短手术前的准备时间、手术操作时间、手术后的卧床时间。
虽然高龄股骨粗隆间骨折手术治疗有很高的风险，但在完善术前准备的情况下，仍能获得较高的手术成功率。
【参考文献】
[1] 郑建平,杨丰建,傅格深.高龄股骨转子间骨折手术治疗以及围手术期并发症[J].临床骨科杂志,2009,(03):319-320.
论文作者:杨光明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/10/8
标签：股骨论文; 利多论文; 输尿管论文; 黄体酮论文; 股骨头论文; 注射液论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;