河南省平舆县中医院门诊部西药房 463400
摘要：目的 探究西药致急性药物性肝损伤（ADILI）的临床特点和肝组织病理学特征分析。方法 回顾性分析186例经肝活组织穿刺病理学诊断的药物性肝损伤患者的用药史、病理特点、临床表现、生化、血清学标志以及治疗转归等。结果 引起药物性肝损伤前３位的药物是中药91例（49%）、抗生素41例（22%）、解热镇痛药23例（12.4%）；临床分类：药物性肝功能衰竭8例（4.4%）、急性药物性肝损伤93例（50%）、慢性药物性肝损伤83例（44.6%）、药物性肝硬化2例（1.1%）；临床分型：肝细胞损伤型97例（52.7%）、胆汁淤积型35例（18.8%）、混合型55例（29.6%）。病理学特征主要表现为：肝细胞坏死、汇管区扩大、肝细胞脂肪变性、汇管区或窦周混合炎细胞浸润、嗜酸性粒细胞浸润、肝细胞胆汁淤积、肝细胞凋亡、可见吞噬色素的Kuffer 细胞。治愈79例（42.5%），好转102例（54.8%），无效5例（2.7%）。无一例患者死亡或病情恶化。结论临床表现无特异性，但组织病理学改变有一定特征。
关键词：西药致急性药物；肝组织病理学；分析
在我国，临床应用的中成药品种不断增加，由西药引起的肝损伤也逐年上升。传统的观念认为西药为天然制品，无毒无害。然而，西药组方往往数味甚至十几味，造成成份复杂，即使单味西药也往往含有多种化学成份，在进入人体后，这些化学成份互相作用与影响，在不同服用人群的不同身体素质条件下，在发生治疗作用的同时也可能发生毒副作用。急性药物性肝损伤（acute drug-induced liver injury，ADILI）是指在应用药物治疗过程中，由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损伤，病程一般小于6个月。目前国际用1993年Danan制定的药物性肝损伤的相关评价标准和1997年Maria等改良的评分标准进行临床诊断。本研究通过分析我院临床诊治的186例西药致ADILI患者的临床资料，以探讨其临床和病理学特征。
1.资料与方法
1.1病例选择 收集某医院自2009年2月—2012年2月住院经肝活组织穿刺检查，病理学诊断的ADILI患者186例，其中男性86例，女性100例。年龄最小9个月，最大66岁，平均年龄（37.1±14.7）岁。１９例 有药物过敏史。ADILI临床诊断标准参考1997年诊断标准，肝衰竭诊断标准参考我国2006年制订的肝衰竭诊疗指南，ADILI分型参照国际医学科学组织理事会分型标准进行。
1.2研究方法 采用回顾性研究方法，查阅病历，记录基础疾病、详细用药情况、既往疾病、临床症状、血常规、噬酸粒细胞计数、肝功能、PT/PA 等生化指标、病毒学标志物、肝穿病理报告、治疗情况及预后。
1.3肝组织病理学检查 肝穿刺活检标本用4%甲醛固定，石蜡包埋，组织切片经常规 HE色。免疫组织化学检查排除乙、丙型病毒性肝炎。网状纤维染色用以判断肝组织纤 维化及结构变化。铁染色 、铜染色及胆色素染色，辅助排除遗传代谢性肝脏疾病。由资深病理学专家独立完成病理诊断
1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件进行资料的处理和分析。
2.结果
2.1服药基础疾病
前3位的基础疾病分别是：感染、胃肠疾病和心血管疾病，见表1。
表1 为 186例ADILI 患者服药基础疾病情况
2.2导致 ADILI的药物种类
前3位的药物是中药81例（43.6%）、抗生素 33（17.8%）、解热镇痛药23 例 （12.4%）。２种抗生素联用４例，占2.7%；其他2种或2种以上药物联用21例，占11.3%。
2.3ADILI分类、分型
186例ADILI患者中，药物性肝功能衰竭8例（4.4%），其中急性药物性肝功能衰竭2例（1.1%），亚急性药物性肝功能衰竭4例（2,2%），慢性药物性肝衰竭2例（1.1%）；急性ADILI 93例（50%），慢性ADILI83例（44.6%）；药物性肝硬化2例（1.1%）。按照国际医学科学组织理事会分型标准，本组病例表现为肝细胞损伤型98例（52.7%），胆汁淤积型35例（18.8%），混合型55例（28.6%）。
2.4临床表现
186例ADILI患者中，出现乏力102例（54.8%），食欲减退79例（42.5%），尿黄73例（3.92%），皮肤、巩膜黄染73例（39.2%），恶心54例（19%），厌油腻25例（13.4%），发热24例（12.9%），上腹胀21例（11.4#），肝区不适17（9.1%），呕吐12例（6.5%），皮肤瘙痒6例（3.2%），皮疹3例（1,6%），肝肿大2例（1.1%），脾肿大2例（1.1%）。
3.讨论
目前药物成为继病毒、酒精等引起急性和慢性肝病一个重要的因素。在英国和美国，约50%的急性药物性肝功能衰竭由扑热息痛和特异性药物反应引起。Verma等报道，最常见引起ADILI的药物为对乙酰氨基酚、抗生素、非类固醇类的消炎药、他汀类药物、异烟肼及草药制剂。值得注意的是，部分患者联合用药，其中多次重复用药。一项前瞻性研究显示，药物引起肝损伤后再次给药，伴随的病死率高达13%，故应仔细询问用药史，提倡精简用药，定期监测肝功能，避免重症ADILI发生。
本组186例患者中，主要临床表现为乏力、食欲减退、尿黄、皮肤巩膜黄染、恶心等，而皮疹、嗜酸性粒细胞升高发生率较低，与病毒、酒精等引起的肝损伤的临床表现比较，无特殊性。有报道临床诊断为ADILI135例和28例AIH患者，肝穿活检后，由4位经验丰富的病理学家进行阅片，结果组织病理学诊断与临床诊断符合率达65%，而4位病理学家最终的一致诊断率仅为46%。本组临床分型与病理分型也有一定的差异。186例临床分型中肝细胞损伤型98例，胆汁淤积型35例，混合型55例，而病理分型中肝细胞损伤型106例，胆汁淤积型26例，混合型64例，考虑可能与肝穿时患者肝功能处于恢复期有关。本组186例患者行肝穿病理检查结果，主要病理特征表现为肝细胞坏死、汇管区扩大、肝细胞脂肪变性、、肝细胞凋亡、可见吞噬色素的库普弗细胞。目前肝穿刺术成功率和安全性较高，因此对用药复杂和用药不详及有发展为自身免疫性肝病趋势的患者，如条件许可，建议行肝穿刺术检查，尽早明确诊断和准确了解肝脏炎性反应和纤维化程度，以指导临床治疗和判断预后。
药物性肝损伤有发展为自身免疫性肝炎的趋势。本研究分析西药和致ADILI的病理学特点，发现具有某些自身免疫性肝炎的表现。自身免疫性肝炎的病理学特点主要表现为汇管区及汇管区周围炎症，炎症始于汇管区，破坏界板，进而引起汇管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死，其特点是界面性肝炎、汇管区及汇管区周围淋巴/浆细胞浸润和肝细胞结构紊乱，呈玫瑰花样结构排列，差异无统计学意义（P>0.05）。
参考文献：
[1]姚云洁,刘鸿凌,朱冰,刘婉姝,臧红,李晨,李亚斐,辛绍杰.441例药物性肝损伤患者临床和肝组织病理学特征分析[J].实用肝脏病杂志,2015,03（05）286-289.
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论文作者:刘华芳
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/29
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