【关键词】主动脉弓中断 术后 护理
主动脉弓中断（aortic arch interruption ，IAA）指主动脉弓的某一段完全缺如，或因极度发育不良形成闭锁，升主动脉与降主动脉间失去正常的连接。是一种较少见的、致命的先天性心血管畸形[1]。IAA根据主动脉中断的部位不同分为三型：A型，中断位于左锁骨下动脉与动脉导管之间，约占40%；B型，中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%；C型，中断位于无名动脉和左颈总动脉之间，约占5%[2]。AAI极少为单纯畸形，绝大多数合并室间隔缺损及动脉导管，实际上几乎所有病人都存在动脉导管，由它向降主动脉供血。单纯主动脉弓中断患儿一旦动脉导管关闭，往往很难存活，均需手术治疗。本文主要分析主动脉弓中断术后并发症的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，女，2M4D，因发现心脏杂音2月余，门诊拟“先天性心脏病：主动脉弓离断(B型)，动脉导管未闭，室间隔缺损，卵圆孔未闭，重度肺动脉高压，右位主动脉弓可能？”于2015年11月21日入院。入院查体：正常面容，呼吸急促，双肺呼吸音清，心律齐，音中强，胸骨左缘3-4肋间3/6收缩期杂音，右上肢SPO291%,左上肢84%，下肢83%，血压92/42。入院后积极完善术前准备于2015年11月27日在全麻体外循环下行主动脉弓离断矫治+动脉导管切断+室间隔修补术，术后诊断：先天性心脏病，主动脉弓离断(B型)，动脉导管未闭，室间隔缺损，卵圆孔未闭，重度肺动脉高压。术后即送CCU，予呼吸机应用，监测上下肢血压，多巴胺8ug/kg/min，肾上腺素0.13ug/kg/min，米力农0.1ug/kg/min持续心功能支持，术后常规应用止血药物。患儿术后病情危重，呼吸机应用，时有心律失常，予胺碘酮持续泵入，安利生坦降肺高压。患儿心功能差，小便少，水肿明显，于11月28日行腹膜透析术。患儿于11月30日拔出腹透管。于12月1日14:36撤离呼吸机，撤机后气促明显血气PCO2 80mmhg，于15:55再次插管行呼吸机辅助呼吸。患儿11月29日呼吸道病毒免疫荧光：副流管Ⅲ病毒阳性，12月7日痰培养：洋葱假单胞菌阳性。11月27日胸片示：两肺有渗出性病灶，右肺局灶性性肺气肿，后几次胸片较前有好转。12月4日心超示：主动脉弓离断矫治+动脉导管切断+室间隔修补术后，主动脉弓降部峰值流速3.45M/S，二三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。12月9日再次撤机改CPAP应用，12月13日改温湿化面罩吸氧，12月17日改面罩吸氧，12月21日患儿好转,转心脏外科继续治疗。
2 术后并发症护理
2.1.术后出血的观察护理 主动脉弓中断术后早期最危险的并发症是出血。由于升降主动脉松解不够，吻合口张力过大或酸中毒引起组织过脆或创面渗血等外释性出血，肝素反跳中和不够，长时间体外循环引起凝血机制异常，或术后高血压引起吻合口或侧支循环出血[3]。因此必须加强术后出血的观察和护理。(1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，及时挤压引流管，保持引流管通畅，持续3h超过3ml/kg.h或任意1h超过5ml/kg.h，引流液颜色暗红，血压下降，应考虑有活动性出血的可能，应立即告知医生并遵医嘱予扩容，应用血凝酶（立止血）、维生素K1及鱼精蛋白，凝血酶原复合物等药物止血，通过有创ABP动态观察血压变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果一段时间内没有引流液，而病人出现心率增快，动脉血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，CVP高，面色苍白甚至紫绀，应考虑心包填塞，出现这种情况均应及时告知手术医生，必要时开胸探查。 (2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高或过低。(3)术后及时复查激活全血凝固时间、血浆凝血酶原时间及血小板数等，根据复查结果使用鱼精蛋白、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原等止血药物。在应用上述药物后，尤其要注意继续勤挤压引流管，观察引流液情况。
2.2.肺高压的预防和护理 主动脉弓中断合并VSD患儿，肺血流量多，易并发肺动脉高压。对缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、烦躁等各种因素刺激反应剧烈，可使肺动脉压力骤然升高，诱发肺高压危象[4]，因此术后应积极采取措施预防：（1）充分镇静,镇痛，术后1-2D予镇静药芬太尼10-25ug(kg?h，万可松1-2ug(kg?h)，保持绝对安静。（2）呼吸机支持，合理调节呼吸机参数，维持一定的碱性环境以降低肺动脉压力和扩张肺血管，保持PH7.5-7.6，PaC02 30-35mmhg，PaO2 80-100mmhg，PEEP 3-5cmh2o。（3）保持呼吸道通畅，合理应用PEEP，减少肺的渗出。使用呼吸机时，吸痰前后给予纯氧辅助通气，吸痰时动作轻柔，每次不超过10-15s。（4）药物治疗，静脉用药首选前列腺素E1，或米力农，口服用药有西地那非，安利生坦等降低肺血管阻力。
2.3.做好呼吸道护理，预防呼吸机相关性肺炎 心脏术后早期使用呼吸机能支持呼吸，改善循环，有利于术后恢复。但是重症患儿延长呼吸机使用时间会导致肺不张，增加肺部感染机会，条件许可时尽早拔管。术后4小时患儿循环情况平稳应及时抬高床头给予半卧位，此种体位有利于患儿呼吸及引流，并每两小时给予左、中、右翻身，翻身过程中注意做好各类管道护理，防止滑脱。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，拍背每2-4小时一次。呼吸机应用时注意气道湿化，有利于保护肺组织和气体交换。拔除气管插管后，若患儿痰液粘稠不易吸出，可给予温湿化面罩吸氧，同时加入沐舒坦化痰。若气道痉挛，闻及喉喘鸣音，可给予肾上腺素0.5ml+地塞米松1mg加入生理盐水10ml配制成的雾化液，与异丙托溴铵、吸入用布地奈德混悬液交替使用。
2.4.及早发现吻合口狭窄及跨主动脉弓压差的并发症 IAA手术的方法是根据IAA的类型，断端的距离及其邻近分支血管发育情况，选择适合的动脉间直接吻合术、人造血管移植或转流术。由于手术类型及方法不同，残余导管组织可能再增殖和收缩；而且随着患儿年龄增长，术后早期易出现吻合口狭窄，远期易发生跨主动脉弓压差，出现梗阻[3]。故术后常规监测上、下肢血压及外周血氧饱和度，比较两者的数值查，以助于判断血管吻合口是否通畅。术后监护中密切观察患儿双下肢皮肤温度、颜色，股动脉及足背动脉搏动情况，密切观察24h进出量及尿量情况，观察患儿全身水肿情况，定时复查肾功能。如发现上、下肢血压差10-20mmHg及以上，足背动脉搏动减弱，尿量少等，立即行床边超声检查，判断是否有吻合口狭窄导致血流不通畅，必要时给予强心利尿等措施并观察用药后反应。
3小结
主动脉弓中断多合并其他血管畸形，如室间隔缺损、动脉导管未闭、永存动脉干等，术前应立即应用前列腺素E1，维持PDA开放，为手术创造有利条件。术后除常规的心脏监护外，IAA易出现吻合口出血，密切监测患儿血流动力学，观察胸腔引流管引流情况，同时监测上、下肢血压变化，警惕吻合口狭窄或梗阻。同时做好呼吸道，促进患儿早日康复。
参考文献
1杜茗，郭加强，主动脉弓中断，心脏外科护理学.2003：470.
2刘向东，主动脉弓中断，小儿心脏外科监护学, 2009：182
3朱红梅, 朱双萍, 诸纪华，5例主动脉弓离断患儿的术后护理.中华护理杂志.2010，45(10):909.
4陈朔辉，诸纪华.17例主动脉缩窄合并室隔缺损的术后护理.中华护理杂志，2007，42（7）：637.
作者简介 孙芳 女 护师 本科 电话：13675863398 E-mail：570378015@qq.com 地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号浙江大学医学院附属儿童医院NICU，310000。
论文作者:孙芳,密凯纳
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
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