【摘要】目的：通过与传统的娩肩方法比较，分析改良式娩肩法对产妇会阴裂伤程度的影响。方法：将自然分娩的单胎初产妇330例随机分为观察组与对照组，观察组在娩肩过程中采用宫缩时不用腹压,由助产士帮助娩出胎肩；对照组采用传统分娩方法，即宫缩时产妇运用腹压，助产士协助娩出胎肩。比较两组产妇会阴损伤情况。结果：观察组资料完整的148例，会阴完整、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤率分别为26.35%、64.19%、9.46%，对照组资料完整的134例，会阴完整、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤率分别为10.45%、64.93%、24.62%，两组比较相差显著（P<0.05）。结论：改良式娩肩分娩法可以减少或减轻产妇会阴裂伤程度。
【关键词】分娩；娩肩法；会阴裂伤
【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）10-0024-02
The Effect of Modified Shoulder Delivery Method?on Perineal Laceration
Gong Juyun, Liu Yali, Du Dan, Yu Siping, Wan Yan. Department of ?gynaecology and obstetrics, Maternal and Child Health Hospital of Haizhu District in Guangzhou City, Guangzhou 510240, China
【Abstract】Objective To compare the effect of modified shoulder delivery method with traditional method on perineal laceration. Methods 330 cases of single birth primiparas?in spontaneous labour were randomly assigned into two groups as the observation group and the control group. In observation group, no abdominal pressure was given by the puerperas during uterine contraction in shoulder delivery process, with the help from midwives. Whereas traditional method was adopted in control group, which is utilizing abdominal pressure during contraction, with the help from midwives. Then the degree of perineal laceration was compared between two groups. Results The observation group includes 148 cases with complete data, in which there were 26.35%, 64.19% and 9.46% cases respectively with none, first degree and second degree perineal laceration. The control group includes 134 cases with complete data, in which there were 10.45%, 64.93% and 24.62% cases respectively with none, first degree and second degree perineal laceration. There is a significant difference between these two groups (P<0.05). Conclusion Modified shoulder delivery method can relieve perineal laceration in puerperas.
【Key words】Modified; Delivery shoulder method; Perineal laceration
自从美国妇产科协会推广“无保护会阴分娩”[1]以来，国内外文献对无创助产技术时有报道，特别是对于如何控制和娩出胎头的报道屡见不鲜，然而对如何娩出胎肩却研究甚少。很多产妇胎头娩出后会阴完整或仅为Ⅰ度裂伤，但胎肩娩出后出现会阴裂伤或裂伤加重。针对此问题，广州市海珠区妇幼保健院产科在长期的助产实践中，逐步探索出了一种改良式娩肩方法，似可减少或减轻部分产妇的会阴裂伤的程度。为验证此种改良式娩肩助产法的有效性与安全性，进行了前瞻性对比研究，现将研究结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
将2017年7月份至10月份在产房自然分娩的单胎初产妇作为研究对象。纳入标准：（1）足月初产；（2）年龄20～35岁；（3）产妇依从性好；（4）产妇具备自然分娩指征，骨盆、软产道正常，单胎头位。排除标准： （1）巨大儿或胎儿窘迫； （2）妊娠合并症及并发症；（3） 预计不能安全自然分娩的其它任何情况。
1.2 方法
将2017年7—10月入院符合入选标准的初产妇330例按入院顺序排列，奇数纳入观察组，分娩时采用改良式娩肩方法；偶数纳入对照组，分娩时采用传统娩肩方法。各组165例。剔除分娩过程中因胎儿窘迫、产妇要求等各种原因致会阴侧切、钳产、胎头负压吸引或剖宫产的产妇，观察组实际纳入148例，对照组实际纳入134例。
我院产房14名有3年以上助产工作经验的助产士，经过改良式娩肩方法培训合格后全部参与研究，在分娩前对产妇进行充分评估，包括产力、产道、胎儿、精神因素等，接生前与产妇进行充分沟通，取得产妇的支持与配合。接生时两组产妇均采用无创助产法，当胎头拔露使会阴后联合紧张时开始控制胎头娩出速度，不干预胎头娩出的角度与方向，当胎头双顶径娩出时，指导产妇宫缩时张口哈气，宫缩间歇期恰当使用腹压，双手对胎头娩出速度进行控制使胎头缓慢娩出[2]。胎头娩出后清理口鼻粘液，不急于娩出胎肩，等待胎头外旋转并复位。
娩肩方法：观察组 宫缩时，嘱产妇张口哈气，勿用腹压，接产者双手托住胎儿头部，向下轻压胎儿颈部，注意动作轻柔，帮助前肩从耻骨弓下娩出，再向上托起胎颈使后肩从会阴后联合缓慢娩出。胎肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出[3]。如胎肩未转正者，接产者左手置于前肩，右手置于后肩，顺时针将前肩旋转至12点（以左枕前为例），使胎肩径与骨盆出口前后径一致，然后依上法娩出，切忌暴力牵拉，必要时可于下一次宫缩同法娩出。对照组 采用传统的娩肩方法，即宫缩时嘱产妇运用腹压娩出胎儿双肩及胎体。
1.3 观察指标
观察两组产妇会阴裂伤的程度及产时出血
会阴裂伤评定指标：会阴完整：会阴部皮肤及阴道粘膜完整无裂伤；Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；Ⅱ度裂伤：指撕裂已达到会阴体肌层且累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，撕裂伤可不规则，原解剖组织不易辨认；Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔、部分直肠前壁断裂[4]。
产后出血：娩出胎儿24h内出血量在500ml以上，运用称重法及容积法测量产妇产后出血量。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理分析。利用[n（%）]表示计数资料，利用（x-±s）表示计量资料，计数资料使用χ2检验分析各组间比较，计量资料采用t检验分析各组间比较；若结果对照相差显著，表明P＜0.05，具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组产妇一般情况资料比较：
本研究共纳入初产妇282例，其中观察组148例，对照组134例，两组产妇在年龄、孕周、身高、体重、预计胎儿体重均相差不著显（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组产妇会阴裂伤程度和产后出血量比较
观察组会阴完整率为26.35%、Ⅰ度裂伤率64.19%、Ⅱ度裂伤率9.46% ；对照组分别为10.45%、64.93%、24.62%，两组产妇均无Ⅲ度裂伤。两组比较，会阴完整率相差显著，有统计学意义（P＜0.01）；Ⅰ度裂伤率相差不显著（P＞0.05）；Ⅱ度裂伤率相差显著，有统计学意义（P＜0.01）。见表2。产时出血（毫升）观察组平均202.9（50.50），对照组210.56（62.16）（P＞0.05），相差不显著。
表2 两组产妇会阴裂伤情况[n（%）] 
3.讨论
经阴道分娩常伴不同程度的会阴创伤，将近85%的女性在阴道分娩后遭受某种形式的会阴损伤[5]。临床上为避免因腹压应用不当或会阴过紧等引起会阴裂伤，对产妇实施会阴侧切以确保母婴安全[6]。吴雪娜等[7]在255例无保护会阴接生法的临床分析中发现，部分产妇因会阴损伤导致盆底肌功能损伤，产后3个月难以完全恢复，甚至引起盆底功能障碍性疾病，由此可见，应最大程度的降低会阴裂伤。
证据表明无创助产法可能有助于降低会阴损伤的发生率[8]，本研究在无创助产的基础上运用改良式娩肩方法，减少或减轻了会阴裂伤。改良式娩肩方法的主要机制：（1）当胎儿身体最大部分胎头娩出后，不需要产妇运用腹压，利用宫缩及产妇哈气运动所产生的力量就可以将胎肩娩出，犹如胎头着冠时的娩出方法[9]。（2）改良式娩肩方法是由接产者控制胎肩娩出的速度，并轻柔、缓慢地娩出胎肩，避免产妇不能掌握力度至娩肩速度过快，冲击力过大造成或加重会阴裂伤。（3）旋转胎肩是利用骨盆出口前后径最大的特点。以枕左前为例，胎头娩出后，胎肩衔接在骨盆入口的左斜径上，宫缩时胎肩下降，前肩在耻骨弓下旋转至耻骨联合下方，胎儿双肩经与骨盆出口前后径一致，与胎头保持垂直关系[10]。但有一部分胎儿胎肩未旋转，以至于不能很好的适应骨盆和软产道，加重会阴损伤，此时接产者需要帮助将胎儿胎肩径旋转至与骨盆出口前后径一致。本研究中，在年龄、身高、体重、孕周、预估胎儿体重相差不显著的产妇中，观察组采用改良式娩肩方法，对照组采用传统的娩肩方法，两组结局比较，观察组会阴完整率高于对照组，会阴Ⅱ度裂伤低于对照组，两组比较相差显著。综上所述，在分娩过程中，采用改良式娩肩方法可以减少或减轻产妇会阴裂伤，值得临床推广使用。
【参考文献】
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[10]蔡文智.助产技能实训[M].北京:人民卫生出版社,2015:68.
论文作者:宫桔云,刘亚丽,杜丹,余思平,万艳
论文发表刊物:《心理医生》2018年10期
论文发表时间:2018/4/27
标签：会阴论文; 产妇论文; 胎儿论文; 方法论文; 两组论文; 对照组论文; 骨盆论文; 《心理医生》2018年10期论文;