山东省文登整骨医院 山东文登 264400
摘要 目的：通过对克氏针钢缆张力带与非金属固定在髌骨骨折治疗中疗效观察，总结两者的优缺点，指导临床选择。
方法：采用回顾性分析，从山东省文登整骨医院2012年9月至2017年02月收治的髌骨骨折病人中选择符合条件的患者129例。其中非金属固定（A组）57例，克氏针钢缆张力带（B组）72例。进行统计学分析，评价两种方法的不同处。
结果：所有患者均无伤口感染，在皮肤切口、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及关节功能、术后1个月、3个月，半年的生物力学上无明显差异（P>0.05）,在术后并发症上A组发生率明显低于B组（P<0.05）。
结论：克氏针钢缆张力带与非金属固定在治疗髌骨骨折中均能起到很好的效果，但是非金属固定较克氏针钢缆张力带在术后并发症上出现的问题相对少，且价格便宜，适合推广普及。
关键词 髌骨 克氏针钢缆张力带 非金属固定
Abstract Objective: In this paper, the effect of the tension band and non-metal fixation on the treatment of patella fracture was observed, and the advantages and disadvantages were summarized to guide the clinical selection.Methods: A retrospective analysis was conducted to select 129 patients with patellar fracture in the patients with patellar fracture from September 2012 to February 2017 in wendeng medical orthopedics hospital in shandong province. There were 57 cases of non-metallic fixation (group A), and 72 cases of kirschner wire tension band (group B). Statistical analysis was conducted to evaluate the differences between the two methods.
Results: All patients had no wound infection, the skin incision, operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time and joint function, the postoperative 1 month, 3 months, six months on the biomechanics of no significant difference (P > 0.05), the incidence of postoperative complications in group A was lower than that in group B (P < 0.05).Conclusion:Gram wire tension band and nonmetal needle fixation in the treatment of patella fracture can have very good effect, but the non-metallic fixed needle was a steel cable tension with relatively few issues on the postoperative complications, and the price cheap, and suitable for popularization.
Keywords： Patella Gram Wire Tension Band Nonmetallic fixation
膝关节的前部为髌骨，来源于外界的打击易于直接作用在其上，髌骨使股骨髁部及胫骨平台避免遭受毁灭性创伤【1】。累及关节面的髌骨骨折，占全身各部位骨折的1.6%左右【2】，大多数横向骨折是由间接暴力造成的。大多数粉碎性骨折是由直接创伤引起的【3】。髌骨骨折是常见骨折，之前骨科前辈临床不断探索，积攒了很多行之有效的手术方式，广为流传【4】比如：环形结扎钢丝内固定术、钢丝贯穿骨片结扎内固定、最初张力带钢丝固定及各种改良张力带内固定术等，我们在很长的时间里都采取这些固定方式，为病人解决痛苦，在早期确实达到了良好的效果。使多少病人重新获得了自由行走的能力，但是我们也发现，在恢复健康的人群中，有一小部分病人往往存在着各式各样的并发症，如功能锻炼时感觉膝部术后克氏针针尾刺激髌骨周围的软组织，在早期功能锻炼时膝部疼痛难忍，以及当功能锻炼膝部承受压力达到临界阈值时，出现的内固定失败等等，使我们看到在处理髌骨骨折上我们是否还可以做的更好。随着时代的不断前进，现在医学在发生着翻天覆地的变化，越来越多的新科技新材料应用到现实生活中，使很多以前不可能变成了现在可能，有更多的符合人体生物力学的材料被借鉴到医学上。这些材料相比较以往的，具有更大的强度，更多的柔韧性 ，更加适合人体的兼容性，所以更多的被应用到医学领域，很多医生也从以往坚持的AO坚强内固定原则，正向着BO内固定原则看齐。本论文在查阅多方资料的前提下，总结前人的各种经验，结合自身的手术优势，收集本医院符合纳入标准的一定时期的患者进入研究范围，设定规定的手术方式，一组采用克氏针钢缆张力带技术，一组采用非金属固定，从术前术中及术后各个方面对比，目的是解决在横断年轻髌骨骨折当中存在的诸多问题，以期可以指导临床医师在特定髌骨骨折的治疗上减少并发症的发生，希望可以提供些许帮助。
临床综合性研究
一、研究对象
（一）患者来源
本文选取2012年9月～2017年2月山东省文登整骨医院收治的髌骨骨折患者为研究对象，
（二）患者诊断标准
1.症状与体征：患者为急性创伤性性疾病，多为间接暴力致伤，膝部肿胀明显，可见皮下瘀血，浮髌试验（+），膝部周围触痛明显，可触及骨擦感，膝关节屈伸活动明显受限。
2.拍摄X线片可明确诊断。
（三）患者选择标准
（四）患者分组
（五）一般资料可比性分析
1.年龄
经t检验，P=0,274,P>0.05。在年龄方面A、B两组患者无差别，可以进行对比。
2.性别
经X2检验，X2=3.47，P=0.063，P>0.05。两组患者资料在性别对比上无明显差异，可以进行对比。
透过统计学分析一般资料情况，发现无明显差别在二者之间，说明可以进行临床对比。
二、研究方法
（一）诊治措施方法
两组均采用同样的术前准备，备皮以及禁饮食，麻醉同样使用硬膜外麻醉方式。
1.材料的选择
（1）髌骨内固定使用的非金属材料有可吸收缝合线、棒或螺钉，这里我们仅以可吸收缝合线PDS作为研究对象。它类似于普通缝合线，但不同的地方在于缝针是由不锈钢制成的，线是由聚对二氧环己酮人工聚合而形成的具有可吸收特性的缝线,聚合物分子式是（C4H6O3）n。临床使用时被环氧乙烷彻底灭菌处理，只能一次性使用，更加保证了无菌性，按照颜色区分的话可分为未染色以及紫色线。在人体组织内部吸收的过程中有可能会引起轻微的组织反应。
（2）克氏针选用的是直径2.0mm规格，钢缆是由133根直径为0.05的缆丝组成的直径为1.3mm的缆绳。
2.手术方法
（1）非金属系统组：满意的麻醉后，患者仰卧在手术台上, 垫膝, 大腿捆绑气动止血带, 以术区为中心，上下15cm，上达止血带，下达足趾，碘伏棉球依次完整消毒3遍，铺设无菌巾，抬高患肢的同时，可以给予胶皮弹性驱血带驱血，尽量减少术中出血，保证术野清晰。术者开始先用消毒棉球擦拭患处皮肤，一般医师大多数取膝前纵行切口，显露更为清晰，也可以取膝前弧形切口也未尝不可，长度一般在8cm-10cm，逐层切开皮肤及皮下组织及筋膜等。将整个髌骨完全充分的暴露在视野中，沿髌骨长轴平行切开上面的筋膜，显露骨折线，如果存在小碎骨片，凝血块，可以用刮勺刮除干净，此时注意关节腔里可有大量积血，可用吸引器插入关节腔彻底清除积血，有限剥离断端骨膜，以探查有无其他骨折线的情况，是否累及关节面其他区域，有时术中可辅助用小指触摸髌骨关节面，探查是否平整光滑。术中可用点状复位钳夹持两侧骨块，直至骨块完全吻合，其后可透视检查关节面平整度，也可再次用小指触摸髌骨关节面检查是否平整。膝关节固定于过伸位，以2mm钻头从近侧骨块的中央线两侧穿2个孔，2个孔要保持一定间距且平行，垂直穿过远端骨块，最后从髌骨下的髌韧带两侧穿出。用1根PDS可吸收线自髌骨边缘任意一点，缝针穿入其上的腱性组织，绕行缝合1圈，暂不收紧打结，用另一根PDS可吸收缝线呈“8”字型顺序穿入预先的两侧钻透的孔中，也暂不收紧打结。再一次透视检查关节面是否光滑，如有移位，可轻微调整复位，直至复位满意，最后依次将未打紧的结依次打紧，减去髌骨上多余的残线。最后再次透视，满意，留存底片，以做科研资料。冲洗刀口，依次缝合，无菌辅料压力均匀包扎，弹力绷带缠绕，避免关节积血。长腿石膏固定患肢于伸直位。术后3天后可在床上行股四头肌等长收缩锻炼，术后2周进行等张不负重功能锻炼，可在支具保护下行少量走，有条件在医师指导下行下肢CPM机锻炼，一般术后3天开始，定期复查，常规术后8周，如果骨折基本愈合，可拄拐下地负重，逐渐行走。
（2）克氏针钢缆张力带组：满意的麻醉后，患者仰卧在手术台上, 垫膝, 大腿捆绑气动止血带, 消毒范围以术区为中心，上达止血带，下达足趾，碘伏棉球依次完整消毒3遍，铺设无菌巾，抬高患肢的同时可以给予胶皮弹性驱血带驱血，尽量减少术中出血，保证术野清晰。术者开始先用消毒棉球擦拭患处皮肤，一般医师大多数取膝前纵行切口，显露更为清晰，也可以取膝前弧形切口也未尝不可，长度一般在8cm-10cm，逐层切开皮肤及皮下组织及筋膜等。将整个髌骨完全充分的暴露在视野中，沿髌骨长轴平行切开上面的筋膜，显露骨折线，如果存在小的骨折碎片，凝血块，可以用刮勺刮除干净，此时注意关节腔里可能会有大量积血，可用吸引器插入关节腔彻底清除积血，有限剥离断端骨膜，以探查有无其他骨折线的情况，是否累关节面其他地方，有时术中可辅助用小指触摸髌骨关节面，探查是否平整光滑。术中可用点状复位钳夹持两侧骨块，直至骨块完全吻合，后可透视检查关节面平整度，也可再次用小指触摸髌股关节面检查是否平整。保持复位后姿势，用尖刀于髌骨上极或者下级中央线两侧1cm处纵行切开其腱性组织，然后用1根2.0mm的克氏针于髌骨中线任意一侧自下而上或者自上而下钻孔，针的走形要注意与关节面相平行并靠近关节侧，且与骨折线相互垂直，取同样粗细的另一枚克氏针依同理在髌骨另一侧垂直穿过两侧骨折块，透视见骨折线对合可，关节面平整，钢缆依次穿过上下克氏针呈“8”字，最后打结于髌骨表面一侧。多余的钢缆头用收紧器收紧后去除。在髌骨上极处将克氏针折弯，尽量折弯切近钢缆，起到防滑的作用，且减少针尾对周围软组织产生刺激。术后再次透视检查关节面的平整度，冲洗刀口，依次缝合。弹力绷带加压包扎。术后石膏固定于伸直位。
3.术后处理
（1）嘱患者去枕平卧，心电监护，吸氧，禁饮食6-8小时
（2）主动抬高患肢，利于血液回流心脏，弹力绷带适当加压包扎。
（3）根据血凝、D而聚体值，确定要抗凝治疗，预防感染治疗，可以辅助给予促进骨折愈合药物治疗
（4）伤口定期无菌换药
（5）术后3天内卧床，给予加压包扎，绝对禁止下地负重行走，但可以在床上行股四头肌等长功能锻炼，促进气血运行。
（6）常规术后14天拆线，在支具保护下不负重行走。
（二）对比观察项目
（三）病例评价标准
2. 膝关节功能恢复评分标准
根据 Bostman 评分准则[5]：“可以分成四个级别：优：28～30 分； 良：20～27 分； 可：10～19 分； 差：<10 分，具体评分内容详见附录”。
3.髌骨高度及厚度的测量设计及生物力学改变标准
我们在研究患者术后生物力学改变时，需要设计参照标准。所有患者均术后1月、三月及半年后拍摄X片。在X 线片上首先确定髌骨关节面（线），在其中点做其垂线（H0）作为长度测量标准，取垂线中点做髌骨关节面的平行线（L0）作为厚度测量标准，如下图。分别计算出它的数值。取长厚比值作为生物力学改变的标准。正常髌骨X线片测量厚度为（21.32±0.12）mm，长度为（42.36 ±0.18）mm[7]。
（四）运用统计方法
在本文中，所有A和B的比较数据采用SPSS19.0统计学方式进行计算，患者中，计量单位用t 检验，等级资料使用秩和检验，秩和检验用以等级资料X2检验，计数资料采用X2检验，当P＞0.05意味着没有统计学意义，P＜0.05时提示数据有统计学意义。
三、研究结果
（一）手术切口长度
（二）手术操作时间
（三）术中出血量
（五）骨折临床愈合时间
（六）术后膝关节并发症
经方差分析，X2=4.571，P=0.03,P<0.05，在术后膝关节并发症上这二者有明显差异，克氏针钢缆张力带时有发生软组织刺激及膝前疼痛等并发症。
（七）术后膝关节功能
经秩和检验，Z=-1.340，P>0.05，术后 6 个月后膝关节功能恢复情况二者无明显差异。
四、讨论
髌骨是全身最大的籽骨，起着承上启下的作用。上面连接股四头肌的肌腱，下面连接的是髌前腱膜顺下变成的髌韧带。髌骨的形态是远端的略尖薄, 近端更加宽厚, 形状是轻微平坦的倒三角形【8】。近端涵盖了四分之三的髌骨关节面，上面附着软骨面，粗糙面位于关节外下方。其在髌骨关节面上，有一个突出的脊突，将髌骨关节面分为内、外侧两部分。其也可见于髌骨内侧，相当于使髌骨受力偏移。髌骨张力带技术，核心思想就是把作用于髌骨上面的张力转化为压应力，最早初的时候我们在处理髌骨骨折时，由于髌骨处在膝关节前方，康复时需要运动，即使术中固定牢靠，在后期的下地锻炼期间仍有可能出现骨折再次移位的可能性，这是因为即使坚强固定，股四头肌仍在活动中不断拉扯髌韧带，基于此，产生了AO张力带技术，把张力转化为压力，股四头肌张力越大，张力带就越收紧，从而牢牢的把髌骨锁定在其位置上，为骨折提供了稳定的骨折愈合环境，保证了骨折最后的愈合，在此基础上，克氏针钢缆技术传承了张力带技术，在材料上有所改进，更符合人体生物学需要【09】。
其张力带技术带给我们方便的同时，我们也应该看到，它本身也是存在诸多问题的，首先，有金属异物存在于体内，不可避免的要与周围的软组织产生化学反应，会引起患者存在异物感，其次，在克氏针钢丝和髌骨三者相互关系之间，它们互相之间存在相对运动，这就造成了相互的摩擦剪切，剪切、摩擦力过大，就会引起患者的疼痛，最坏的结果就是如果过度摩擦，可能造钢丝的疲劳性断裂，这样手术也就相当于失败，需要二次手术重新固定，第三，钢丝在体内必然要与髌骨周围的软组织产生切割效应，进一步可能加剧髌骨周围软组织的血液供应破坏，造成骨折血供中断，从而影响骨折的愈合，第四，如果克氏针没有折弯或者折弯角度不够，在术后的功能锻炼中，可能从上下极脱出，也有可能造成骨折固定的失败，第五，异物存于体内过长，会一定程度引起皮下滑膜增生，产生滑囊炎【10】。非金属材料-可吸收线
前期大量的临床实践证明了，天然的可吸收线不适应临床的发展需要【11】，存在诸多问题，比如在人体内组织反应大，自身柔韧性差，损耗快，这些都决定了临床医师需要找寻一种更加符合人体的可吸收线来服务临床。合成可吸收线克服了种种难题，解决了天然可吸收线存在的诸多问题，合成可吸收线有很多优点，如线之间小缝隙、使病原微生物残留量达到最小，组织反应小,抗张强度增大【12】。它具有普通丝线无法比拟的优点，比方说它避免了再一次手术取出缝合线，或者因为缝合线在体内反应引起的各种并发症，同钢丝钢针钢缆固定相比，它减少对软组织刺激，减少炎性反应，减少医务工作者被锐器损伤机率，同时极大的提高了医护工作者的工作效率，使医护工作者能更合理的安排时间，保证手术的质量，减少患者花费，减轻功能锻炼时痛苦。其固定强度不如钢丝张力带。
通过实验对比分析，在特定的实验条件下，我们选取了单纯横断髌骨骨折的年轻患者在两种治疗方式进行研究。得出来以下结论：（1）非金属系统运用的新型生物材料相容性好，不良反应少，避免二次手术，材料费用低，患者花费明显减少。（2）非金属可吸收线较克氏针钢缆张力带并发症相对较少。（3）非金属系统固定术后在生物力学上同传统内固定方式相比无明显差异，可以保证功能锻炼时骨折稳定性，所以在这种特定条件下我们应选择非金属固定方式。
无论选择哪种手术方式，最根本的目的是为患者去除病痛，减少患者负担，所以我们在临床工作中，应该根据自己面临的实际情况，选择最佳的治疗方式，选择最有利于患者的手术方式。
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论文作者:邢宏文 易力
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年10期
论文发表时间:2018/11/3
标签：髌骨论文; 关节论文; 钢缆论文; 术后论文; 患者论文; 膝关节论文; 并发症论文; 《临床医学教育》2018年10期论文;