（四川省广安区人民医院 四川 广安 638001）
【摘要】目的：探讨胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的急诊诊断方法，并总结救治的经验。方法：选取我院收治的22例胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血病患的临床资料进行回顾性分析，收治时段在2013年1月—2016年5月间；对患者诊断的方法、救治方法进行分析。结果:初次胃镜检查准确率为72.7%，镜下顺利止血率达到81.8%；所有患者经治疗均痊愈。结论:在临床中对于无症状以及原因不明的消化道出血患者应首先考虑是DD病的可能性，而胃镜是检测该病的最佳诊断方法，若止血未成功者，可实施胃楔形切除手术。
【关键词】恒径小动脉；胃黏膜下；急诊诊断
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）07-0034-02
Gastric mucosa under constant diameter small artery rupture hemorrhage of emergency diagnosis and treatment experience
Chen Bifang.
Cross Area of Sichuan Province People's Hospital It Wont,638001,China
【Abstract】objective To study the gastric mucosa under constant diameter of small artery rupture hemorrhage emergency diagnosis method, and summarize the experience of treatment. Methods Selection of our hospital, 22 cases of gastric mucosa under constant diameter small artery rupture hemorrhage patients clinical data were retrospectively analyzed, and treated time in January 2013-2013, 5 months; For patients diagnosis methods, treatment methods were analyzed. Results Initial gastroscopy accuracy is 72.7%, the microscopic smoothly the bleeding rate of 81.8%; All of the patients after the treatment were recovered. Conclusions In clinical for patients with asymptomatic and gastrointestinal bleeding of unknown origin should first consideration is the possibility of DD disease and gastroscope is the best diagnostic method for detection of the disease, if the bleeding is not successful, can stomach wedge resection surgery.
【Key words】Constant diameter small artery; Gastric mucosa; Emergency diagnosis
恒径小动脉破裂出血病（DD）是临床极为少见的上消化道出血疾病，又称之为杜氏病，该病具有突发性，出血量大，病灶较为隐匿等特点[1]，常造成漏诊以及误诊等情况，若不及时治疗将会导致患者死亡。鉴于此，选取2013年1月—2016年5月间22例DD患者均实施胃镜检查，以分析治疗效果和诊断正确率，现将全部内容整理如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
以我院收治的22例DD患者（2013年1月—2016年5月间）为研究对象；其中，临床资料不全者、脏器功能障碍者、精神性疾病患者以及未签署知情同意书者皆不在入选之列；男19例，女3例，年龄在22～73岁间，年龄均值（55.52±3.41）岁；饮酒者4例，过度劳累者3例，精神刺激者2例；合并高血压疾病者7例，消化道溃疡者5例，使用非甾体类抗炎药者4例，患有肝病史者2例。
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1.2 临床表现
22例DD患者临床表现为急性或间断性大量血便以及呕血症状，黑便或单纯血便者4例，单纯呕血病患10例，血便伴有呕血者8例。发生失血性休克病患者18例，占有81.8%，血红蛋白在47～89g/L间；4例出血反复发作者，反复次数可达到3次。
1.3 胃镜检测情况
经胃镜检查主要表现出孤立性的病灶，可观察到椭圆性或者圆形局限性黏膜缺损以及糜烂情况，直径大小在2～5mm。黏膜缺损处可发现有小动脉暴露，且有搏动性涌血、渗血、搏动性出血或暴露的血管表面有凝血块存在，病灶附近的黏膜表现正常。于胃体近贲门小弯侧共有15例，胃底有4例，胃角有3例；伴有食管静脉曲张有2例，十二指肠溃疡者5例，胃角溃疡者1例。
1.4 治疗方法
全部的患者均予以补液、输血以及纠正低血容量休克情况等治疗。取质子泵抑制剂以及H2受体阻滞剂治疗以能改善胃酸分泌情况；再取奥曲肽减少胃血流量。后对患者的生命体征进行观察，待稳定后可实施胃镜检测。胃镜下治疗主要是利用钛夹钳夹止血操作，并在病灶附近分多点注射1:10000的去甲肾上腺素高渗盐水。使用去甲肾上腺素、钛夹钳夹止血联合止血者17例，单一使用钛夹钳夹止血5例。本组研究中内镜下顺利止血者18例，4例未成功止血者转为手术，经胃镜以及触摸钛的引导下确定病变位置，进而实施胃楔形切除手术。
2.结果
经初次胃镜确诊者16例，占有72.7%，经第2次胃镜确诊者4例，占18.2%，经3次胃镜确诊者2例，占9.1%；镜下顺利止血者18例（81.8%），其中1次止血成功者14例，2次止血成功者2例，3次顺利止血者2例；另有4例行胃楔形切除手术。经治疗后所有患者均痊愈出院，经4个月的随访中并未发现消化道出血症状。
3.讨论
DD发病情况以及临床特征：据临床研究发现DD病占总消化道出血病因的0.3%～6.8%之间[2]，其中以年龄较大的男性居多。在本组研究中，男性19例，女性有3例，且多在50岁以上，与上述报道较为接近；在临床中，老年人常伴有胃肠道黏膜损害、动脉硬化以及高血压等病症更能增加DD病的发病率。于临床中发现DD的病灶较为隐蔽，且动脉出血速度较为快，无法自行止血，在短期内可导致患者出现低血容量性休克现象；若诊断不及时，可威胁到患者的生命安全。
DD诊断：随着内镜技术的发展，急诊内镜检查现已成为DD诊断的主要手段；本次研究中发现22例DD病患者均表现出突发性的消化道出血现象。对患者实施多通道输血以及补液等治疗后，使患者的生命体征得以稳定继而再实施胃镜检查。经检查，于胃镜下可观察到直径为2～4mm浅表黏膜发生破损，其次，能观察到基底暴露的血管已突起；且出血呈现喷射性以及渗血、涌血或者存有血凝块的情况。另诊断出15例胃体近贲门小弯侧者，4例胃底者，3例胃角者；为保证诊断的准确性，于实施胃镜检查时应注意以下事项：①先给予患者抗休克治疗，等患者的生命体征稳定后才可行胃镜检测，以能保证患者镜检的安全性，又可在出血时及时发现病灶部位。②当胃内存有大量的积血时，可利用粗胃管将其吸取，并用去甲肾上腺素冰生理盐水予以冲洗；在检测前尽量将胃部充分膨胀，便于观察微小病灶。③DD的病灶不易观察，当出血后血压随之降低，血栓得以形成，出血会短时停止；而缺损的黏膜在短期内可能会有所恢复，使出血情况停止，以上情况均可能造成胃镜检测时无法发现病灶。当处于急性出血期时，需要对其进行多次内镜检查。在本次研究中，首次胃镜检测确诊者16例，而超过2次胃镜确诊者6例。④在诊断时，不仅要对易发部位贲门胃底区进行详细的观察，还要对无特异性的病变部位以及十二指肠处予以慎重的检测，避免造成误诊现象。⑤造成消化道出血的常见原因有是食管静脉曲张以及胃、十二指肠溃疡等，在本组中2例食管静脉曲张病患，5例十二指肠溃疡病患，1例胃角溃疡病患；在检测病灶时同时合并有其他病症时，内镜检测不能仅将已发现的病灶作为出血灶，还要诊断有其他部位，避免漏诊。⑥对高位病变的观察可以利用内镜高位倒转法，若胃底穹隆部位被黏液湖所掩盖，此时可以利用仰卧体位可将盲区减少。
DD治疗：在对DD病治疗，部分患者在入院治疗时已经发生低血容量性休克症状，应给予输血、止血以及输液等治疗；待患者生命体征稳定时，可给予镜下诊断以及治疗；于临床中给予单纯药物治疗的效果并不理想。经临床资料表明，多数患者可利用内镜治疗达到止血的效果，主要方法有热凝固、氩离子气体凝固以及钛夹钳夹止血法等方法，而钛夹钳夹止血法得到临床的普遍认可。在本组研究中，初次胃镜确诊率72.7%，2次胃镜确诊率为18.2%，3次胃镜确诊率为9.1%；另外，镜下顺利止血者率为81.8%。为提高镜下治疗效果，应注意以下几点：其一：给予抗休克治疗是保证患者安全性的基础；其二：应选择内镜检测作为诊断DD病的手段，可重复检查；其三：对病灶周围可使用去甲肾上腺素注射，可达到止血的效果；其四：于病灶周围邻近黏膜处应注射去甲肾上腺素，可将血管收缩，并达到止血的效果；还能为钛夹钳夹止血提供更广阔的视野，可提高钛夹钳夹止血的效果。其五：利用钛夹钳夹止血以能提供宽阔的视野，提高止血的成功率；其六：于临床中，治疗DD病的主要方法是手术治疗，但该手术应在诊断明确的情况下实施，不可盲目予以胃大部分切除或者全胃切除等手术。
DD是临床极为少见的疾病，想要降低误诊率和漏诊率需对此病进行详细的了解，对于检查不明以及临床症状不明显者、突发性消化道大出血情况可最先考虑到可能是DD，于临床中实施抗休克的治疗时应及时行急诊胃镜检测，该检测方法诊断率较高，且对患者的创伤性较小。对于对镜下止血失败者可予以施胃楔形切除手术治疗。
【参考文献】
[1]王忱，王娟，侯学忠，关斌.胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的诊断治疗分析[J].临床军医杂志，2013，12（06）:613-614+617.
[2]赵卫东，张威庆，李伟.内镜窄带成像技术指导活检在诊断胃黏膜IM的应用[J].中华全科医学，2012，15（11）:1737-1738.
[3]刘森.胃黏膜肠上皮化生的内镜下表现与病理诊断的关系研究[J].中国继续医学教育，2015，23（160:24-26.
论文作者:陈碧芳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第7期
论文发表时间:2017/3/29
标签：胃镜论文; 患者论文; 病灶论文; 夹钳论文; 消化道论文; 黏膜论文; 动脉论文; 《医药前沿》2017年3月第7期论文;