【关键词】规范病历书写；护理病历质量；提高
病历是记录患者病情、恢复情况、临床表征变化的重要材料，可以为疾病治疗和护理方案的调整提供参考依据。由此可见，病历必须具备较高质量，不能出现数据异常、表述不明等情况，整个书写流程也要保持一定的客观性，但是可以发现，很多病历都存在着或多或少的问题，不仅无法辅助治疗，还会造成一定阻碍，因此必须规范病历的书写[1]。本次研究即为探讨如何采取合理措施，规范病历书写，提高护理病历质量，报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选取10名护理人员进行研究，年龄在21-28岁之间，平均年龄为（24.86±2.08）岁，均是低年资护理人员，护士3名，护师7名。
同时选取2018年7月-2019年7月在我院接受治疗的50例患者的病历进行书写，所有病历均来自于普外科。
1.2方法
规范书写管理方案，内容如下：
①强化护理人员意识：管理开展前，需要对护理人员进行培训，明确规范书写的重要性，提高其责任心，能够在后续工作阶段注意病历质量。
②明确病历要点：病历要点就是病历的关键所在，由高年资的医师和护理人员进行讲解，明确在病历书写过程中，必须准确记录的信息和数据，并针对性进行讲解，以便于护理人员的深刻了解，随后进行抽检，确保其明确记录要点。
③简化交接流程：交接过程必须简化，用以减少接班人员的压力，最终需要交接的信息就是患者基本信息，出现明显起伏的生命体征，以及近期相关注意事项。
④加强病历审核：病历书写完成之后，护理人员需要先进行一次检查，确认无错误之后，交由护士长进行检查，必须充分保障信息的准确性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3 分析标准
选取的10名护理人员对25份病历进行书写，任何一项数据缺失或是文字表意不明，则判定为病历缺陷。对一些错误较多的病历则要求重写，书写完成之后再次评估，记录总合格率。在规范病历书写管理开展后，另选25份病历，再次重复病历书写流程，记录书写情况。
比较管理开展前后，病历缺陷情况，重写情况和最终合格情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS20.0软件分析，计数资料以率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05代表有统计学意义。
2 结果
根据记录数据显示，管理前，书写的25份病历中，有9份存在缺陷，缺陷率为36%，有5份重写，重写率为20%，最终合格的有21份，合格率为84%；管理后，书写的25份病历中，有3份存在缺陷，缺陷率为12%，有0份重写，重写率为0%，最终合格的有25份，合格率为100%。管理后，缺陷率降低（χ2=3.947，P=0.047），重写率降低（χ2=5.556，P=0.018），最终合格率提高（χ2=4.388，P=0.037），均有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
病历书写一直以来都是医院工作中所要关注的重点，对病历的基本要求就是客观记录、表述准确、信息连贯、书写规范，但是可以明显发现，多数护理人员的病历书写都存在问题，综合书写质量不高，这是由于多数学校都为针对病历规范书写进行教学[2]。基于此种情况，为规避因病历书写不当引起的异常情况，必须重视规范化管理。
规范病历书写管理的目的就是提高病历书写质量，首先采取的措施就是强化护理人员意识，旨在提高护理人员责任心，其次则明确书写要点，以便于护理人员自检，随后则简化交接流程，避免因交接复杂导致信息错漏，最后则重视审核，及时发现问题[3]。此方案能够较好的改善书写情况，提高病历质量。
研究结果表明，管理工作开展后，病历缺陷率显著较低（P＜0.05），重写率显著降低（P＜0.05），最终合格率明显提高（P＜0.05）。
综上所述，在护理人员培训过程中，开展规范病历书写管理，可以提高护理病历质量，进而提高临床护理质量。
参考文献
[1]曲珍珍. 规范护理病历书写以提高护理管理质量[J]. 中国卫生产业, 2018, 15(18):144-145.
[2]沈玉萍, 汤菊萍. 病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用[J]. 浙江医学教育, 2017, 16(4):30-31.
[3]徐晓梅，杜吉利，龙云淑，等. 集束化管理策略对提高终末护理病历质量的效果研究[J]. 四川医学, 2019, 40(2):93-95.
论文作者:张红梅
论文发表刊物:《健康世界》2019年第12期
论文发表时间:2020/1/6
标签：病历论文; 质量论文; 重写论文; 护理人员论文; 情况论文; 缺陷论文; 率为论文; 《健康世界》2019年第12期论文;