我国新型农村合作医疗制度：公平与合作视角的分析，本文主要内容关键词为：视角论文,新型农村论文,医疗制度论文,公平论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度。2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。2010年中央l号文件再次提出要逐步提高新型农村合作医疗筹资水平、政府补助标准和保障水平。“新农合”制度的试点工作自2003年起在全国农村有序开展以来，试点地区不断扩大，参合人数逐渐增加。截至2009年9月底，全国开展“新农合”的县(市、区)达2716个，参合人口8.33亿人，参合率达94％。2009年新农合筹资标准达到每人每年100元，其中各级财政补助80元，农民个人缴费20元。该年度全国“新农合”筹资达到820.9亿元，其中中央财政补助资金197.6亿元，占24.1％；地方财政补助资金429.4亿元，占52.3％；农民个人缴费190.9亿元，占23.3％。“新农合”制度是农村社会保障制度的重要组成，是新形势下国家切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡经济、社会协调发展的重大举措，也是建设社会主义新农村的重要保障，更是保护农民权益的重要内容。“新农合”制度实施以来，一定程度上缓解了农民“看病难，看病贵”的问题，减轻了农民的医疗负担。从理论上讲，一项完整的医疗卫生保障制度包括卫生筹资、医疗保险和医疗卫生服务组织、政府宏观调控、行政及市场的激励机制等。《2000年世界卫生报告》提出医疗卫生保障制度体系中卫生筹资最重要，它直接影响制度公正性目标的实现，而且对提供服务和创造资源也有影响①。“新农合”制度承担着农村医疗卫生保障系统最关键的筹资及资源分配的功能，是构建农村医疗卫生保障系统的重要载体。
二、“新农合”制度公平性缺失透析
(一)逆向补助与累退性负担并存
1.“新农合”制度的缴费形式有失公平，累退性负担表现明显。“新农合”制度采取人均负担一定金额的缴费形式，是一种“人头税”的缴费形式。首先，“新农合”制度设置了起付线、共付水平和封顶线，目前，共付比例在多数地区达到了30％～50％，对于低收入的农民来说，因无力垫付大病的医疗费用而不得不放弃求医，贫困家庭即使参加了“新农合”、住院治疗即便是必要的也不敢住院。对患者过分严格的约束以及过高的患者自付比例导致农民参保的积极性下降。其次，自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，参合的是农村中相对富裕的群体，他们更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗卫生保障，客观上形成了富人既富又有保障、穷人越穷越没有保障，政府对参保者的财政补贴实则演变成了一种典型的逆向转移支付，导致“穷人补贴富人”的结果。这与社会保障济贫、防贫的目的相悖，加剧了农村医疗卫生领域的不平等。另外，自愿参加的制度必然形成体制内外的群体区隔，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀。
2.地区补助存在明显的累退性。“新农合”制度采取个人缴费、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，这就决定了参保者越多国家财政补贴就越多，合作医疗基金就越雄厚。较富裕的县市、地方政府和农村居民个人缴费能力较强，开展“新农合”相对较容易，在一些地区甚至出现了以套取中央补助资金为目的的快速扩面现象。各省份在启动“新农合”制度试点时，为了产生示范效应和辐射作用，优先选择经济发展好、财政实力强的县(市)作为试点地区，使得相对富裕的地区先一步和多享受到上级政府的资助，产生明显的地区补助累退效应。
(二)医疗卫生服务利用未能体现普惠性
1.不同经济阶层农民接受医疗服务存在不公平。健康既是一种消费品也是一种投资品，医疗服务是健康的衍生需求。由于疾病的风险性和对于个人的偶然性，使得世界各国的医疗费用支出都集中于少数人群。有统计资料显示，中国10％的病人花费了75％的医疗费。正因为疾病风险及其负担的严重不均衡性，造成全社会大部分的医疗费用负担降临到少数人身上，从而导致疾病和贫困之间的恶性循环，医疗卫生服务领域很难走出“哈特反比保健定律”②的怪圈，医疗保障制度的设计需要倍加关注穷人。不同设计方案要确保贫困农民受益，不仅要分析“新农合”制度带给不同收入人群的医疗费用的减免受益程度，还要分析“新农合”制度的自费负担情况。如果共付率过高，导致贫困的参保者由于高昂的共付医疗费用无法利用医疗服务，导致卫生服务利用的不公平。“新农合”制度在利用低保费提高参保率的同时，对于高共付率影响农民利用卫生服务的可能性和公平性也应引起高度重视。低保费能够提高农民的参保率，但对所有农民实行统一保费时，这种作用对于低收入的农民可能会更强。而参保后选择是否利用卫生服务以及利用数量则取决于卫生服务价格。显然，共付率越高则价格越高，农民利用卫生服务的可能性越小。
2.不同地区农民接受医疗服务存在不公平。中国农民享受医疗服务的不公平性在很大程度上缘于地区差异。相对富裕地区的农村家庭或多或少是医疗补贴的享受者，而相对贫困地区的农民尤其是这些地区的贫困农民很难享有补贴，医疗补贴主要集中于富裕地区的农民和贫困地区相对富裕的农民。由卫生部组织的三次国家卫生服务调查主要根据收入状况将农村地区分为四类，第一类是收入最高的富裕农村，约1.5亿人；第二类是收入较高的小康农村，约3.26亿人；第三类是中等收入地区，约2.3亿人；第四类是贫困地区，约4800万人。总体来看，7.6亿多农村人口中至少有约2.8亿人(中等地区和贫困地区的人)面临巨大的医疗风险(见表1)。
进一步调查发现，经济发达农村对卫生的投入多于经济落后地区，且差距有扩大的趋势(见表2)。从卫生事业费支出来看，1998-2002年在各类地区均呈现上升趋势，其中医院经费支出所占比重较高，而防疫站、妇幼保健站、药品检验机构经费支出比重较低。各县份卫生事业经费主要用于医疗机构，各级各类医疗机构约支出卫生事业费的90％，富裕地区投入医院的经费占一半以上，其他三类地区都在40％左右，而投入卫生院的经费比例则较高，达到30％～40％。卫生经费中投入防治防疫和妇幼保健等公共卫生领域的经费都在10％以下。
3.农村不同阶层人口医疗风险存在明显差异。有学者认为，农村社会按阶层可以分为先富层、温饱层和贫困层③。先富层由暴富户、富户和小康户构成。先富层发展历史较短，又散居在不同的乡村，但其资本的积累和对财富的占有量已达农村财富总量的40％～50％。温饱层由丰裕户、有余户和自给户构成。丰裕户一般占该阶层的1/3以上；有余户是以种地为主的纯农户，占该阶层的多数；自给户50岁以上的人居多，占该阶层的少数。温饱层构成目前农村人口的主体，占农村人口的50％～60％，遍及全国的广大乡村，尤其在中部农村地区占绝大多数。这部分人是受大病威胁容易致贫的人群，是农村合作医疗重点“关注”的人群。贫困层由超生户、灾难户、懒散户和赤贫户构成。灾难户致贫的原因多为天灾、病难和横祸；懒散户素质差，打工怕累、经商怕赔、种地嫌苦，宁愿苦熬不愿苦干；赤贫户主要由鳏寡孤独户构成。贫困层的医疗现状是“小病靠挺、大病靠命”，除了依靠农村合作医疗，还需要医疗救助来补充。
4.“新农合”制度保大病的目标定位客观上造成了没有为大多数农民提供医疗保障的事实。真正影响农村居民整体健康水平的是一些常见病和多发病。许多农村居民是因小病无钱治而扛成大病的。从卫生投入的实际效果看，对大病的干预所获得的健康保障绩效远不如对常见病和多发病的及时干预所获得的绩效。
5.“新农合”制度没有覆盖农村流动人口。目前，我国每年有1亿左右的农村人口流入城市，这种趋势还在不断增加。但是，从农村来到城市的“移民”处于医疗保障的真空地带，他们因没有正式城市户口而没有资格参加城镇居民医疗保险(少数城市除外)，如果他们在务工城市看病需自己承担高昂的医疗费用。
(三)定点医疗卫生服务机构与农民在“新农合”制度运行中的利益失衡
1.医疗卫生机构利用“新农合”政策寻租引发“重治轻防”。现实表明，越是制度改革领先的医疗卫生机构越容易在大病为主的政策倾斜中占据优势地位而寻租。卫生机构的注意力一旦被引向以医疗为中心，极易诱发忽视医疗服务需求而盲目增加医疗设备，对患者施行过度检查从而导致过度医疗。
2.资金向公办医疗卫生服务机构转移。由于“新农合”制度的费用报销基本限于公立医疗卫生服务系统，这不但消除了公立与私人医疗卫生服务系统的竞争，而且也部分解除了部分医疗卫生服务机构的市场压力。只要是公立卫生机构，即便服务差、价格高也可借“新农合”政策得到相当的市场份额。一些管理混乱、效率低下的乡镇卫生院起死回生就是一个力证。
3.定点医院选择机制僵化。对于居住分散的农村地区的农民，现行定点医院选择机制不合理，其带来的直接后果是患者不得不花更多的钱、走更远的路去看并不是非得“这样做”的病，也许“新农合”制度给家庭带来的变化只是从到私人医生处看病转为到公立医疗卫生机构处看病。农民患者就医的次数并未增加，农民医疗福利水平并未得到实质性提升。农村医疗的可及性指标之一是离医疗机构的距离。卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查结果显示，中国农村四类地区中除贫困地区外，其余三类地区超过55％的住户距离最近医疗机构在1公里以内；而边远的贫穷地区住户距离最近医疗机构超过5公里的比例10年来呈上升趋势，从10％左右增加到18％④。
三、“新农合”制度合作性不足之透析
(一)“新农合”制度在设计上未体现合作性
1.“保大病”的保障目标定位不利于参保方合作建立稳定的筹资机制。以大病为主的医疗补偿制度极易产生逆向选择，由于重大疾病和住院医疗服务发生几率小，势必降低参保者的积极性，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却趋之若鹜，逆向选择在此领域所表现的“选择性加入”和“选择性退出”直接威胁“新农合”制度的财务稳定性。
2.采取自愿参合的形式不利于建立稳定的医疗保险制度。自愿参加模式下产生的逆向选择势必加剧制度的不公平性和脆弱性。在传统的合作医疗制度中，虽然实行的也是农民自愿参加，但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的高度集权体制，使之事实上具有强制性，大多数农民都能获得保障。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致低风险人群参保积极性降低。由于“新农合”制度覆盖不到20％的家庭平均卫生费用，许多农户可能会觉得该计划对于减少医疗支出的风险起不到实质性作用，他们对参与“新农合”的热情不高，要么不参加、要么退保。如果参保人越来越少，年轻和健康的农民选择退保，那么“新农合”制度势必面临财务困境，提高筹资标准又会进一步促使低风险保户退保，这就是发生在保险领域的“劣币驱逐良币”现象。长此以往，“新农合”制度将逐步萎缩，最终瓦解。
(二)“新农合”制度在运行上缺乏合作性
1.“新农合”制度在费用控制上缺乏合作，制度运行成本居高不下，“新农合”制度的社会福利效应被挤出。“新农合”制度面临的最大挑战是费用的控制，其取决于供需双方和其他制度参与方的共同协作。“新农合”制度的运行缺乏农村医疗卫生服务体系配套改革和费用支付方式改革的同步支撑。在现实中，对医疗费用的控制就不得不突出对患者的约束。制度设计中引入的起付线、封顶线、较高的共付比例以及分段按比例报销等对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束必然导致农民参保积极性的下降，此其一。其二，“新农合”制度还缺乏对供方行为的有效约束。在许多地区，“新农合”制度与原来的公费和劳保医疗的运作模式相同或类似，都只是被动地报销保户的医疗账单。该运作模式容易引发医疗服务供方和患者的道德风险，导致医疗支出急剧增长。“新农合”制度实施后，医疗费用普遍上涨，农民患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。医疗费用急剧膨胀严重影响和抑制农民的有效医疗需求。卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查结果显示，过去10年门诊费用、住院医疗费用上涨明显，扣除物价上涨因素影响，农村地区每一次门诊医疗费用10年内增加1.25倍，每一次住院医疗费用增加1.69倍，而且呈加速上涨趋势。从全国范围看，医疗费用增长速度普遍快于GDP和收入增长。截至2003年，次均住院费在农村所有四类地区都超过了当地年人均收入，在富裕地区住一次院相当于要花费一人一年的所有收入，在小康和中等地区则要超过当地年人均收入的20％，在贫困地区则要达到当地年人均收入的1.5倍(见表3)。
2.“新农合”制度的合作理念尚未深入人心，制度运行效率低下。首先，“新农合”制度的筹资需要合作医疗管理办公室的工作人员挨家挨户收钱，筹资成本高。基层卫生干部在合作医疗发动之初，为了达到上级规定的参合率而不辞劳苦、费尽周折，促成农民参合。其次，从表面看以县为单位集中审核、报销费用，统筹层次已经很低了，而实际情况是绝大部分县都有数十万甚至上百万人口，且农民居住相当分散，合作医疗经办机构要面对千家万户且农民健康状况相差迥异又缺乏记录，县政府在“新农合”组织管理上心有余而力不足。再次，“新农合”由政府作为组织者，各级政府都要成立相应的管理机构，县设立农村合作医疗管理局，各乡(镇)成立农村合作医疗办公室，人头和办公经费列入财政预算，这对于财政状况拮据的县(乡)政府是一笔不小的支出。与此同时，县级财政不仅要安排“新农合”的配套支出，而且还要承担数额不小的宣传组织、管理费用。一些县级政府无奈之下只好将部分费用转嫁给县医院、乡镇卫生院和村级诊所等医疗卫生机构，而这些医疗卫生服务机构最终将这部分费用转嫁给农民患者。
四、政策建议
“新农合”制度是涉及农民这一中国社会弱势群体的社会保障制度，社会保障制度设计的首要原则是公平正义，公平缺失的社会保障制度，其参与各方难以形成和谐稳定、合作共荣的良性循环。公平与合作既是“新农合”制度的内在要求，也是“新农合”制度健康运行的外在需要。
(一)追求公平是优化“新农合”制度的价值取向
1.调整卫生资源布局，加大对农村医疗卫生投入。政府有责任、有义务通过再分配杠杆确保所有社会成员都能公平享有最基本的卫生保健服务。实现卫生服务公平既是各级政府的职责也是服务政府的目标。政府应该成为医疗卫生资源配置的宏观调控者，发挥指导、调控的作用。各级政府尤其是中央政府应加大对农村医疗卫生的投入，在农村医疗卫生投入中尤其应该加大对在三级卫生服务体系中起承上启下枢纽作用的乡镇卫生院的投入。在政策制定上应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高农民生活质量预期而拉动农村消费等方面的积极作用，加大对农村医疗卫生投入，减少农民个人医疗支出比例。
2.明确医疗保障范围。明确医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，这既符合保险大数法则原理，也能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。
3.妥善处理现付制与后付制的关系。“新农合”制度试点地区多数采取的是现付制，这有利于农民及时报销，有利于调动农民参合的积极性；而采取后付制方式则意味着到每年年末再依据全年住院费用总体情况制定报销比例，有利于量入为出，实现收支平衡。各级政府应在农民受益最大化和制度运行收支平衡中寻求平衡点，探索简便易行的报销模式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。
4.以国家资金和政策为主导，探索社会化、多样化筹资渠道。政府应加强对农村医疗卫生服务体系的宏观调控，动员社会力量，鼓励民间资本注入农村医疗保障制度，发动企事业单位、社会团体、个人捐助，探索设立“农村基本医疗保险保障基金”；进一步发挥城市“红十字会”的作用，通过城市“红十字会”募集资金，充实“农村基本医疗保险保障基金”。
5.大力推行医疗救助计划。商业健康保险的制度特性决定了其对健康水平低下群体的排斥，而社会医疗保险发挥作用的前提条件是具有较高收入水平的人群大规模参保，在我国广大农村地区显然不具备上述条件，解决这一问题的可行办法是政府直接设立“政府医疗救治基金”来扶助这部分贫困人群。如果能够为处于贫困线附近或者在大病统筹补偿之后仍然有重大困难的农民提供医疗救助，则可以有效预防因病致贫、因病返贫。
6.逐步实现覆盖全民的一体化医疗保障体制。未来改革中必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。一体化医疗保障体制可以采用政府向供方付费、直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。
(二)倡导合作是“新农合”制度健康运行的基石
1.合理定位，强化医保机构、医疗卫生服务机构、患者的合作。(1)从国家层面看，合理定位政府的角色与功能，既不能“缺位”也不能“越位”。一要尽快出台相关法律，为“新农合”制度的推行提供保障；二要强化国家责任，加大中央政府投入，为参合农民减轻负担；三要搭建“新农合”的统一工作平台，让参合农民最大限度享受高质量的医疗保障；四要积极引导参与各方真诚合作。(2)从地方政府层面看，一要力改善“新农合”制度的运行环境；二要加强管理，适时制定并推出符合地方实际的诸如《新型农村合作医疗住院及诊疗标准》等配套细则，杜绝加重病人负担的行为；三要在工作中坚持原则性、规范性与灵活性的有机结合，增强农民参合的积极性。(3)卫生行政部门和医疗服务单位要切实改进服务，提高服务。医疗卫生机构应加快自身体制机制改革，加强工作人员职业道德和专业技能的提升，为农民提供方便、快捷和人性化的医疗卫生服务。(4)从农民自身看要树立合作意识，强化合作理念，配合政府相关部门的工作。参合农民应正确对待合作医疗制度，既要从自身医疗需求出发，也要从合作医疗制度的全局出发，将自己的需求和愿望通过适当的途径传达到有关部门，加强与相关部门的沟通与协作。
2.建立第三方购买机制，体现医保机构、医疗卫生服务机构和患者的实质性合作。“新农合”制度的建立是第三方购买机制形成的前提。随着“新农合”制度的不断改进，如果参合者在接受医疗服务时只需支付比例不高的自付部分，那么农村医疗服务市场中结构性的缺陷就可以得到克服，各种有利于控制费用上涨的支付机制就能发挥应有的作用。与此同时，在医疗机构中引入竞争机制，尽可能打破垄断，让合乎资质的民营医疗机构也可以成为“新农合”定点医疗卫生服务提供的合作机构。
(三)强化家庭保障是“新农合”制度未来发展的趋势
应审时度势，以积极态度对待家庭保障在农村医疗卫生保障体系中的作用。立足中国实际，在强调社会共济互助形式之外，积极探索建立“家庭账户与互助共济账户相结合”的农村合作医疗制度。
注释：
①Guy Garrin，Philip Davies.中国农村合作医疗最佳实践分析框架——卫生系统的功能与筹资组织.中国卫生经济，2002(2)
②哈特反比保健定律通常指穷人获得医疗服务少、质量差。具体指在医疗卫生服务领域存在对穷人的医疗服务提供不足的问题，收入水平高的家庭其卫生服务的利用率高于经济收入水平低的家庭
③朱宝月.农村社会各阶层的状况和我们的政策.中国选举与治理网，http://www.chinaelections.org/,2004-12-30
④胡苏云.中国农村人口医疗保障：穷人医疗干预视角的分析.中国人口科学，2006(3)
标签：医疗论文; 医疗卫生论文; 农民论文; 合作医疗论文; 新农合论文; 政府支出论文; 政府服务论文; 社会保险论文;