[摘要] 目的 探讨经输尿管镜置管诊治顽固性血精及精囊结石手术治疗方法和临床应用价值。 方法 选择 2011年1月-2015年12月我院收治的48位顽固性血精患者，按随机法分为观察组和对照组，各24 例。 观察组采用经输尿管镜治疗顽固性血精的方法，对照组采用超声引导下精囊穿刺置管治疗的方法，观察两组治疗效果。结果 观察组中21例行双侧精囊清洗，3例无法进入另一侧精囊而仅行单侧精囊清洗， 其中18例精囊炎，6例合并精囊结石，观察组平均手术时间(37.5±3.3)min，术中出血量(35.9±2.6)ml，手术时间、术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治愈率 94.4%，复发率为 5.6%，对照组治愈率 77.8%，复发率为 27.8%，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组精子密度和精子存活率指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组未出现并发症，对照组并发症发生率为 22.2%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经输尿管镜诊治顽固性血精治愈率高、创伤小、并发症少，可降低血精复发率，疗效确切。
[关键词] 输尿管镜；顽固性血精；精囊结石；血精
血精是指精液中混有血液，在泌尿外科门诊接诊过程中较为常见，其病因复杂，主要是精液输送途径中的各个部位、组织器官病变都会引起血精，主要来源于精囊、前列腺和后尿道。但是在临床诊治过程中主要为精囊腺炎和精囊腺结石，大部分血精症具有自发性、短暂性及自愈性的特点[1]，也有部分顽固性血精患者反复发作，治疗较为困难，经久不愈，造成患者的身心健康受损和生活质量下降。目前随着医学影像技术和内窥镜技术的广泛应用，大多数的顽固性血精患者得到了很好的诊治[2，3]。本文对2011年1月-2015年12月我院收治的48位顽固性血精患者给予经尿道输尿管镜诊治，治疗效果满意，现报告如下。
一、资料与方法
1、一般资料
选取2011年1月-2015年12月共48位顽固性精囊疾病患者，纳入标准：有“精液中带血液”症状，经正规完全保守治疗6月以上男性患者，既往未行介入治疗，并行MRI或B超检查精囊腺增大，腺管扩张，或有小囊样病变。排除标准：①肿瘤患者；②其他感染患者；③精囊镜检查相关禁忌证患者；④不符合诊断及入选标准者⑤患有严重肝、肾、心血管及造血系统疾病者⑥精神状态不能合作者。剔除标准：①不符合入选标准者②不愿意继续实验者。符合标准的患者均进行血常规、血凝分析、精液常规、肝、肾功能等检查，此外均进行汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、scl90自评症状量表测评，并有精神科医师评估无焦虑或抑郁。征得医学伦理委员会同意后，入院后按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各24例，其中汉族46例，哈萨克族2例。观察组年龄 18-55 岁，平均（36.4±2.4）岁，平均病程（1.5±0.6）年，其中18例表现为无症状血精，4例患者有射精时疼痛症状，2例患者射精时疼痛合并反复会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状，术前精子密度（13.6±0.2）×106 个／ml，精子存活率（37.1±0.2）%。对照组年龄 25-59 岁，平均（34.4±2.8）岁，平均病程（1.1±0.5）年，其中19例表现为无症状血精，3例患者有射精时疼痛症状，2例患者射精时疼痛合并反复会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状。术前精子密度（14.2±0.1）×106 个／ml，精子存活率（37.3±0.2）%。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2、手术方法
2.1 对照组 采用超声引导下精囊穿刺置管治疗。 患者取截石位，行直肠超声检查，主要观察患者的前列腺、精囊形态，前列腺以及精囊相关区域的内部回声，精囊体表定位通过超声的纵切面声像图完成。常规消毒会阴部，备皮，局部麻醉，一般穿刺点选择肛门两侧30°-45°，距离肛门约1cm，超声引导下，采用套管针刺入两侧精囊，抽取精囊液送检，用抗菌药物溶液反复冲洗精囊，直到回抽液澄清。患者回到病房后继续给予每日乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml静脉滴注抗菌药治疗，治疗1周。
2.2 观察组 观察组采用经尿道输尿管镜治疗。 患者采用腰麻或者连硬外麻，取截石位，用 Wolf F4.5/6 输尿管镜缓慢轻柔经尿道外口逆行进入到后尿道，先常规入膀胱，行简单膀胱检查，了解输尿管开口和膀胱颈情况，再缓慢退至后尿道，观察前列腺和精阜，在精阜顶上可见凹陷的开口，斑马导丝（美国COOK公司BWS-025150）置入精阜开口，高压注生理盐水，引导输尿管镜进入前列腺陷窝，陷窝内用生理盐水冲洗，输尿管镜退至陷窝口，在视野的正前方偏两侧，大约 4 点 8 位置（通常有膜状物覆盖），用斑马导丝穿破膜状物探查射精管开口，亦可用F4 输尿管导管探查，斑马导丝进入射精管后，引导输尿管镜通过射精管进入精囊，观察双侧输精管壶腹部和精囊内的结构，精囊内可看到典型的小房或蜂窝样结构，镜下清晰可见精囊壁黏膜充血、水肿、出血等情况，用生理盐水冲洗精囊内物质，接气压弹道碎石杆将结石击碎，异物钳反复夹出清理碎石。如果发现有透亮的囊性囊肿，用碎石杆或者异物钳直接穿破，亦可检查囊壁，生理盐水将精囊清洗干净后，用0.3g／100ml 的左氧氟沙星溶液清洗并保留药液，退出输尿管镜，留置 F14 号导尿管。术后预防性应用抗生素3d，术后2d 拔除导尿管，吲哚美辛栓剂纳肛1 周，缓解尿道平滑肌痉挛。术后住院4-7d，禁欲1个月后开始正常性生活，观察排精、精液情况以及临床症状的改善情况。
输尿管镜见精阜处射精管开口处 生理盐水加压扩张见双侧射精管开口处
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射精管开口处膜状物覆盖 输尿管镜下精囊炎表现
3 观察指标
对比两组手术时间、 术中出血量等手术指标，对比两组治疗效果(包括治愈率、精子质量和复发情况)，及两组术后并发症情况。
4疗效判定标准
治愈：肉眼血精消失，常规红细胞、白细胞检查呈阴性；
未愈：肉眼可见血精，常规红细胞、白细胞检查呈阳性；
复发：治疗后复查，可见肉眼血精，常规精液红细胞、白细胞检查呈阳性。
5统计学方法
采用 SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二.结果
观察组 24例患者中 21例患者行双侧精囊清洗，3 例患者无法进入另一侧精囊而仅行单侧精囊清洗，均可见陈旧性血性胶浆样液体， 精囊壁充血水肿，其中6例合并精囊结石，予钬激光碎石处理，均未发现明显精囊内占位性病变。 术后2 d拔除导尿管，均排尿通畅。术后1个月，正常过性生活，均未出现血精症状，4例合并射精痛症状者缓解，2例合并会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状者继续随访6个月后明显缓解，复查精液常规，精子活力明显改善。
1.两组手术时间、术中出血量情况的比较
观察组24例患者均成功进入精囊，平均手术时间(41.5±3.2)min，术中出血量(30.2±2.5)ml，手术时间、术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）
表 1 两组手术时间、术中出血量情况的比较(x±s)
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2.两组治疗效果的比较
观察组治愈率91.6%，复发率为4.2%，对照组治愈率79.2%，复发率为20.8%，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组精子密度和精子存活率指标均高于对照组， 差异有统计学意义 （P< 0.05）(表 2)。
表 2 两组治疗效果的比较[n(%)]
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与对照组比较，*P<0.05
3.两组并发症发生情况的比较
观察组24例患者均未出现尿路感染、逆行射精、尿失禁、直肠损伤等并发症状，对照组并发症发生率为16.7%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）
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三、讨论
血精病因主要是感染、梗阻或是囊肿、肿瘤血管异常、损伤、全身性因素，其中以炎症和感染为主，炎症感染可以致使精囊粘膜充血、水肿，乃至黏膜损伤，此外还可以导致精囊导管闭塞，形成精囊内囊肿以及结石形成。临床上血精等精囊疾病的患者通常采取药物的保守治疗，但对于顽固性精囊疾病的患者治疗效果较差，多数症状无明显改善或者反复发作，患者往往精神紧张，心理负担大。传统的药物治疗通常会由于药物浓度的原因，导致有效率不理想，反而导致耐药菌群的产生[4,5]。近年来，内镜技术的应用越来越广泛，Okubo等[6]实验证实经尿道内镜观察精囊是可行的，国内也进行积极的探索。经尿道输尿管镜治疗顽固性血精可直接观察患者尿道、膀胱、精囊处病变部位，对病变部位的清理较彻底，对于可疑组织可取活检，在治疗上，精囊腔可以被反复冲洗并直接接触抗菌药物，这比既往的给药方法更加直接有效。可对大部分的病变类型进行及时治疗处理，不仅提高了精囊疾病的根治率，还大大降低了术后血精复发的几率[7,8]。本研究结果显示，治疗的48例患者，精囊炎和结石是导致血精的主要原因。我们发现在成功接受双侧精囊镜手术治疗的21例患者中，9例射精管开口有白色膜状物覆盖，造成精道梗阻、精液排出不畅；2例射精管开口存在瓣膜样组织，影响精道通畅；5例存在单侧或双侧射精管开口发育不良。对于合并精囊结石的患者应用钬激光碎石取石；对于存在射精管狭窄或梗阻的患者应用钬激光进行必要的切开和镜体反复扩张，解除梗阻。手术操作通过的是泌尿生殖道的天然通道，最大程度地避免了损伤。此外手术操作并不需要额外的设备和复杂的技术。有内腔镜操作经验的泌尿男科医师均可迅速掌握[9]。本研究结果显示应用精囊镜诊断治疗顽固性精囊炎的诊断准确，治疗效果好，操作简便，创伤小，恢复快。值得注意的是输尿管镜诊治仍是有创操作，选择合适的输尿管镜、术者的实际操作经验以及“爱伤”观念也是十分重要的。实际操作中应注意1、部分射精管开口位置不固定，甚至有时有膜状组织或瓣膜样组织覆盖，难以发现。此时可以适当加大冲洗速度，在相应位置用斑马导丝试插，必要时用输尿管导管试插，一般可以找到。2、部分病例因射精管发育不良导致精囊物很难达到并有效保留于精囊内，需要反复多次冲洗。3、对于其他方法输尿管镜难以找寻射精管开口。可以由输精管穿刺注入亚甲蓝，辅助以直肠按摩，帮助确定开口处。4、对于经多种方法仍难以辨认的射精管开口，可以先将尿道精阜电切除，再辨认。综上所述，本研究结果显示，观察组采用经尿道精囊镜治疗顽固性血精效果优于对照组采用超声引导下精囊穿刺置管治疗方法。治愈率高于对照组，且并发症发生率、血精复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间和术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；特别是观察组术后精子密度、精子存活率等指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明经尿道精囊镜治疗顽固性血精及精囊结石是完全可行的，且操作简单，是诊断和治疗顽固性精囊疾病的有效方法，而且在诊断和分析精囊炎及血精的病因方面具有明确的优势，值得临床推广应用。
参考文献
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论文作者: 黄发明 孟晶晶通讯作者 安伟 吐尔洪江·卡哈尔 陈
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6