刘宏晔（黑龙江省庆安县人民医院普外科 152400）
【中图分类号】R657.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0221-01
肝脏是人体腹腔内最大的实质性器官，正常解剖位于右上腹季肋部，小部分会延伸致左上腹，受下胸壁和肋弓的保护，一般外力作用下不容易受伤，但由于肝脏体积较大，结构功能复杂，质地脆弱而且血运丰富，在强大的暴力下可导致肝脏破裂。肝破裂占腹部损伤中15%左右，右叶较左叶多见，病因、病理类型及临床表现与脾破裂极为相似，但肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以患者除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。临床上把肝脏闭合性损伤分为三种类型，即肝包膜下破裂、肝真性破裂和肝中央型破裂。
1 临床资料
1.1 一般资料
肝破裂患者76例，男性46例，女性30例，年龄在6～65岁，平均年龄34.5岁。受伤原因为刀刺伤、高处坠落及车祸等。其中开放性损伤26例，闭合性损伤50例。
1.2 临床表现
1.2.1 肝包膜下破裂(肝包膜下血肿)：患者出血症状一般较轻，随着时间的推延相对稳定下来，无腹胀，血压脉搏基本正常，体检时一般没有腹膜炎表现，但肝区压痛和叩击痛明显。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆部分患者情况稳定后开始活动时，或被碰撞后突然出现面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，脉搏细数，腹胀进行性加重，轻度腹膜炎表现，此时应考虑肝包膜下出血发展为真性肝破裂的可能。
1.2.2 肝脏真性破裂(肝包膜及实质破裂)：腹部损伤后主要表现为出血症状，患者面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，脉搏细数，腹胀进行性加重，有轻微的腹膜炎表现，严重者很快进入休克状态。如损伤累及较大的肝内胆管，除上述表现外腹膜炎表现也会很明显，部分患者还可以出现呕血或排黑便。
1.2.3 肝中央型损伤：患者临床上出血症状轻，常常诉腹部胀痛为主，但腹部并没有胀大，无腹膜炎表现，但是肝区叩痛明显，3～5天后可能继发感染，出现寒战，发热，部分患者因血肿压迫到肝门部胆管而出现黄疸。
2 处理
大多数肝破裂伤的患者需要手术治疗，尤其是开放性肝损伤，少数包膜下出血的轻症患者，生命体征稳定，可考虑保守治疗，此时应让患者禁食，给予补液、绝对卧床休息，严密观察病情变化，如有恶化，应及早中转手术治疗。肝破裂手术治疗的原则是彻底清创、确切止血、清除并处理好胆漏、建立通畅的引流。具体手术操作方法有：
2.1 暂时控制出血：开腹后如发现出血凶猛，应先用纱布填塞并压迫创口止血，如果仍然不能控制，可用左手拇指及食指捏紧肝十二指肠韧带，然后套上橡胶管将第一肝门捏紧来控制出血，以便进一步仔细探查。正常人常温下每次阻断肝门的时间不宜超过30 min，肝硬化患者一般不超过15 min，如需更长时间阻断，应分次进行，中间开放一段时间。对肝后下腔静脉损伤的患者，出血会非常凶猛，应考虑施行全肝血流阻断的方法。
2.2 肝破裂清创缝合：开腹后了解清楚肝脏破损情况后，先清创破裂的伤口，包括创口的积血、异物及破碎组织等，然后将创面的血管和胆管彻底结扎，创面的渗血可用血管缝线缝扎止血，对于不深的创口，可作间断褥式缝合关闭，如创口较深，可考虑将大网膜或凝胶海棉填入创口内再作缝合，以避免残留死腔，减小术后局部血肿形成，继发感染的机会。对于包膜下血肿，如血肿不大，无进行性增大，可不用处理，对张力较大或有进行性增大的血肿，应切开包膜清除包膜下血肿，彻底缝扎止血。
2.3 肝切除术：对于肝叶某部分有严重的挫伤，或肝组织部分已经断裂失去活力，则考虑行局部肝切除或肝段、肝叶切除术，肝切面血管及胆管应予彻底缝扎，切缘可行对边的间断U型缝合。
2.4 肝动脉结扎术：由于肝脏有双重血液供应的关系，结扎肝动脉来止血是比较安全的，所以遇到创面出血难以控制，可考虑先行肝动脉结扎术，一般选择结扎肝固有动脉或左、右肝动脉，待创面出血减少后再缝合创口。
2.5 纱布填塞法：对于基层医院，不具备大手术条件，或患者情况不允许行大手术，创口较大较深难以止血者，可考虑用多条纱布(碘仿纱)将创面填塞压迫，纱布尾部经腹部切口或腹壁戳孔引出，此方法止血不太可靠，术后拔除纱布时还可能再发生出血，临床一般不宜采用。
2.6 肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤的处理：可先用小儿主动脉钳钳住破口，然后再用血管缝线进行修补处理，如破裂口显露有困难，出血凶猛，则可考虑全肝血流阻断的方法，再行血管修补。
无论采取以上哪种手术方式，都应放置合适的腹腔引流管，多数可选择双腔引流管或胶管引流。
参考文献
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论文作者:刘宏晔
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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