胡志刚 廖海鹰 臧雷雷 张凯丽 杨默
河北医科大学第二医院050000
【摘要】目的：改进传统甲状腺切除方法，进行精确被膜解剖，精细化血管裸化电刀凝闭，全程不予以丝线结扎，总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率，证实其可行性。方法：回顾分析2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料。结果：在无血视野分离保护甲状旁腺、喉返神经，其中2例出现暂时性声音嘶哑（2周及5周后复查恢复），5例出现暂时性甲状旁腺功能低下（均发生于“嵌入型”甲状旁腺，1-4周恢复），无术后出血再次手术病例，无永久性甲状旁腺功能低下病例，无双侧喉返神经损伤病例。结论：精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用具有良好的安全性及可行性。
【关键词】血管裸化；电刀凝闭；喉返神经；甲状旁腺；甲状腺全切
【中图分类号】R766.9 【文献标识码】A
Abstract:Objective:Improved traditional thyroid gland excision method,accurately capsule anatomy,fine blood vessels naked electric knife set close,not be silk ligation,summarize the postoperative bleeding,laryngeal recurrent nerve injury,parathyroid function of low probability,proved its feasibility.Methods:Retrospective analysis of 2014-5-2015-5 adopting fine blood vessels naked electric knife set close method, completes the thyroid anatomic concept all cut fine capsule in 83 cases (including blood vessel diameter less than 4 mm) operation data.Result:In a bloodless field separation protection parathyroid and laryngeal recurrent nerve,among them 2 cases appeared temporary hoarseness (2 weeks and 5 weeks after review recovery),5 cases with temporary low parathyroid function (both in "embedded" parathyroid gland, 1-4 weeks), no postoperative hemorrhage cases of reoperation, no permanent parathyroid function is low, unique side laryngeal recurrent nerve injury cases。conclusion：Fine blood vessels naked electric knife set close the law application in total thyroidectomy has good security and feasibility.
Key words:Vascular naked Electric knife set close Laryngeal recurrent nerve Parathyroid gland total thyroidectomy
1、资料与方法
一般资料
选取2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料，女性65例，男性18例，年龄18-75岁，中位年龄39岁，均为初次手术甲状腺癌患者（其中），常规行中央区淋巴结清扫，其中10例术前超声可疑侧颈部淋巴结转移，术中冰冻病理证实为阳性加做相应侧颈部淋巴结清扫（详细资料构成如表1）。
甲状腺癌构成情况（表1）
2、手术方法
精细化血管裸化电刀凝闭方法是以精细被膜解剖理念为核心。
精细化被膜解剖技术（1）：于甲状腺真假被膜间隙分离，全程应用电刀采取逐一解剖出进入腺体血管及其细小分支。
骨骼化移行血管凝闭技术（2）：先游离拟离断的血管3mm长度，血管钳轻微钳夹后电凝，从近腺体端向远端移行凝闭，近腺体端切断。我们的经验是电凝功率20-25之间，电切功率25-30之间（应用的高频电刀为康迪GD308）
神经解剖显露（Visualize）技术（3）：即神经寻找分离技术，于甲状腺真假被膜间隙分离，离断中静脉及甲状腺下经脉后，向内侧牵拉腺体组织，通过下列三种路径寻找。其一：喉返神经入喉处（环甲关节附近）。其二：甲状腺下动脉附近。其三：气管食管沟处。
3、结果
术后出血
术后出血是引起术后呼吸困难、窒息的主要原因。多为甲状腺切面渗血，颈颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所引起。出血量大且迅速时需急症探查止血术处理。本组病例后第一天24小时引流管引流量术约20-60ml，第二天引流量15-35ml，均无术后大量出血二次手术探查止血发生。除外侧颈部淋巴结清扫患者外（术后第2天拔出甲状腺床区域引流管，术后第6天拔出侧颈部区域引流管），均于术后第2天拔出颈部引流管。无术后出血需要急症探查止血发生。
喉返神经损伤
喉返神经损伤判断标准
喉返神经损伤分为暂时性及永久性喉返神经损伤两种，其判定标准如下：
一过性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内恢复。
永久性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中有明显喉返神经损伤（如离断等），术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，或者术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内无恢复。
2、喉返神经损伤发生率
本组病例全部解剖出喉返神经，共2例出现单侧喉返神经一过性损伤，发生率为2.41%。其中1例患者为甲状腺乳头状癌合并甲亢，术中清扫左侧喉返神经中段伴行血管出血，反复止血操作，术后出现声音嘶哑，考虑为止血过程中对喉返神经物理骚扰所致，2周后恢复，喉镜示双侧声带运动良好。另1例为甲状腺乳头癌患者，癌灶位于腺体背面喉返神经入喉处，与喉返神经关系密切，解剖游离喉返神经过程中发生电灼伤，术后出现声音嘶哑，5周后恢复，喉镜示声带无麻痹无双侧喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤。
术后甲状旁腺功能低下
甲状旁腺功能低下判断标准
甲状旁腺损伤分2类，暂时性甲状腺旁腺功能低下（<6月）与永久性甲状旁腺功能低下（>6月）。
暂时性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，此期间任何阶段恢复者均为暂时性甲状旁腺功能低下。
永久性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，半年复查仍不能恢复者判定为为永久性甲状旁腺功能低下。
甲状旁腺功能低下发生率
本组病例术中均显露、保护甲状旁腺。术中发现甲状旁腺个数范围1-5个，上旁腺均能完好保留（颜色基本不发生变化）。5例患者出现暂时性甲状旁腺功能低下，发生率为6.02%。均为>45岁女性，均发生于“嵌入型”下位甲状旁腺患者（术中未行甲状旁腺移植），术后出现低钙症状者予以静脉补钙3天后口服钙片治疗，1周及4周后复查甲状旁腺激素及血钙恢复正常。无永久性甲状旁腺功能低下发生。
4、讨论
甲状腺与喉返神经、甲状旁腺应用解剖
甲状腺由两层被膜包裹：内侧被膜称为甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体。外层被膜是甲状腺假被膜，又称甲状腺外科被膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。两层被膜间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜间进行。在内外两层疏松结缔组织间有喉返神经及甲状旁腺等。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两样背面，数目不定，一般为4个，呈卵圆形或扁平形，外观呈黄色、红色或棕红色，平均质量每枚为35-40mg。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面、气管食管沟之间。
喉返神经损伤原因与预防措施
精确甲状腺被膜解剖具有良好的安全性，操作紧贴甲状腺腺体真被膜，显露喉返神经，损伤喉返神经概率较低。但这项技术与术者手术熟练程度、喉返神经解剖变异、操作技巧、电刀功率大小及电凝操作时间紧密相关。本组出现2例暂时性喉返神经损伤均发生在技术开展初期，操作不娴熟所致。结合文献报道，我们认为喉返神经损伤原因如下：1,、病变侵犯喉返神经，手术为求彻底性而损伤。2、操作技术不熟练，无法做到精确化被膜解剖，术野出血，为求止血而误伤喉返神经。3、术中牵拉过度，反复骚扰喉返神经。4、电刀功率过大，或电凝时间过长而发生电灼伤或热损伤。5、术后血肿压迫或瘢痕形成。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，于贴近腺体处裸化并电凝血管，控制电刀电凝功率(宁小勿大，严禁产生火花)，注意电凝时操作部位与喉返神经距离，必要时使用湿纱布隔离。
甲状旁腺功能损伤原因及预防措施
甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术中最严重、最常见的并发症，其严重程度以及人们对其重视程度已超过喉返神经损伤。国内资料显示全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率为0-13%，但多数不超过1%。甲状腺手术所致甲状旁腺功能低下的常见原因为：1、双侧甲状旁腺误伤或误切：甲状腺疾病病人、甲亢病人常因术中广泛粘连或术中出血使术野显露不清楚，手术误切甲状旁腺。此外也有甲状旁腺异位于甲状腺实质内而被误切的报道。2、甲状旁腺血运障碍：甲状腺手术结扎了支配甲状旁腺的甲状腺下动脉主干远端，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下。3、降钙素释放入血：降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌，甲状腺手术时对甲状腺组织的挤压，引起降钙素释放突然增加，降低了血钙水平。4、手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平降低。5、甲状旁腺挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中粗暴钳夹、缝扎、挤压均可造成甲状旁腺挫伤。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，小功率间歇性（分2-3次电凝，每次电凝持续时间小于2秒，电凝后组织剪离断）电凝甲状旁腺腺体侧小血管后剪刀离断小血管，保留甲状旁腺深面供应血管（避免结扎甲状腺下动脉一二级血管），保留甲状腺上下动脉间气食管沟血管交通支。
通过改进技术，采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念进行甲状腺全切术，术中尽量无血化视野，“小功率间歇性电凝”（分2-3次电凝，每次电凝持续时间小于2秒，电凝后组织剪离断。其喉返神经一过性损伤及甲状旁腺功能暂时性低下发生率低，无永久性甲状旁腺功能低下及永久性喉返神经损伤病例，安全性好，可行性高。
参考文献
[1]陈孝平,石应康等.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010
[2]黄韬.甲状腺全切术中甲状旁腺保护及并发症防治[J].中国实用外科杂志,2012.32(5):359-361
论文作者:胡志刚 廖海鹰 臧雷雷 张凯丽 杨默
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
标签：甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 神经论文; 损伤论文; 术后论文; 血管论文; 低下论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿论文;