何亚军１ 何 勇１ 李军朋１ 刘积伦１ 苏显明２
１．陕西省核工业２１５医院 陕西 咸阳 ７１２０００;２．西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 ７１００６１
【摘要】 目的:探讨血栓弹力图(TEG)在老年糖尿病患者PCI术后中的意义.方法:选择自２０１３年１１月至２０１５年２月在陕西省核工业二一五医院心内科住院老年(年龄６０岁以上)PCI术患者１６３例,根据有无糖尿病分为糖尿病组(９２例)和非糖尿病组(７１例).使用５０００型TEG凝血分析仪测定术后阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率,比较两者之间差异.对于发生氯吡格雷抵抗患者增加氯吡格雷剂量后再次测定阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率,比较两者之间差异,同时观察３月内主要心血管事件(MACE)的发生.结果:术后３天及３月两组阿司匹林AA 血小板抑制均无统计学差异,两组阿司匹林AA 与氯吡格雷ADP对血小板抑制均有统计学意义(P﹤０．０１).术后３天氯吡格雷ADP对血小板抑制有统计学差异(P﹤０．０５).糖尿病患者氯吡格雷抵抗发生率高于非糖尿病组,增加剂量后氯吡格雷抵抗降低,氯吡格雷抵抗患者MACE事件发生率高.结论:血栓弹力图能够更好的指导PCI术后的个体化抗血小板的治疗,达到更好的抗血小板效果、降低MACE事件发生率,有重要意义. 【关键词】 血栓弹力图;抗血小板抑制率;糖尿病;经皮冠脉介入【中图分类号】R５４１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５３８－０２
阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗是PCI术后的主要抗血小板措施,已成为PCI术后的常规用药.由于不同患者的血小板对阿司匹林和氯吡格雷的反应性不同,致使抗血小板治疗效果也不相同,部分患者仍有心绞痛、心肌梗死的再次发生[１].其主要原因是存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗. 这其中尤以糖尿病患者为主[２－３].我们采用血栓弹力图(TEG)作为PCI后抗血小板药物疗效的一个评价手段用于指导临床,根据患者对抗血小板抑制药物的不同反应,以建立个体化的抗血小板治疗方案. １ 一般资料和方法
１．１ 研究对象 选择自２０１３年１１月至２０１５年２月在陕西省核工业二一五医院心内科住院老年(年龄６０岁以上)PCI术患者１６３例为研究对象,其中男性９６例,女性６７例,年龄６０~７９岁之间,平均(６７．２±１１．６)岁.不稳定型心绞痛(UAP,７２例)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI,３５例)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI,５６例).纳入标准:年龄６０－７９岁冠心病患者;肝肾功、血脂正常;既往有冠心病近期恶化药物治疗反应差不稳定心绞痛患者;急性冠脉综合症患者;急性心肌梗死患者.所有患者均经过询问病史、心电图、胸片实验室检查、冠脉造影确诊,并签订知情同意书.排除标准:严重肝肾功能不全、血小板少于１００×１０９/L、出血性疾病或有出血倾向、阿司匹林和氯吡格雷禁忌证、血液病患者、恶性肿瘤.根据患者是否合并糖尿病将入选患者分为糖尿病组和非糖尿病组.两组统计学具有可比性,详见表１ １．２ 研究方法 所有患者入院后即刻服用阿司匹林３００mg(拜耳公司)和氯吡格雷３００mg(深圳信立泰药业股份有限公司),随后服用维持量阿司匹林１００mg/d和氯吡格雷７５mg/d.对发生氯吡格雷抵抗患者增加氯吡格雷１５０mg/日.并根据具体情况相应给予他汀、β受体阻滞剂及ACEI制剂.
１．２．１ 冠状动脉造影检查和PCI过程常规行冠状动脉造影检查,冠状动脉造影根据多个投照体位中显示狭窄最严重的造影图像计算每个病变部位的最大腔经狭窄百分比.根据冠状动脉造影检查结果,常规行PCI(相应血管狭窄度７０％以上).PCI成功标准为术后血管狭窄程度＜２０％、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流达３级且不伴有严重并发症(如心包填塞、改行急诊冠状动脉旁路移植术和死亡等).临床成功是指患者达到冠状动脉造影和PCI成功后,心肌缺血症状和(或)体征缓解或消失.１．２．２ 血小板抑制率测定抽取患者术后３天及３个月静脉血６ml分别置入枸橼酸钠和肝素试管中,２h内完成血小板抑制率的检测.使用５０００型TEG 凝血分析仪,试剂包括高岭土(含１％ Kaolin液)、激活剂F(由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa因子混合而成)、花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP).根据试剂不同,分别检查患者服用氯吡格雷的血小板抑制率,或服用阿司匹林的血小板抑制率.AA 和A(DP诱导的血小板抑制率由计算机软件根据以下公式计算:抑制率(％)＝ MAAA 或MAADP － MAfibrin)/(MAthrombin－ MAfibrin)× １００％.MAAA:AA 诱导的血凝块强度;MAADP:ADP诱导的血凝块强度;MAfibrin: 纤维蛋白的凝块强度;MAthrombin:凝血酶诱导的凝块强度.
１．２．３ 检测结果的判定 在服用氯吡格雷的情况下,由２μmol/LADP诱导的血小板聚集率≥７０％,即抑制率＜３０％,为氯吡格雷抵抗;在服用阿司匹林的情况下,由１mmol/L AA 诱导的血小板聚集率＞５０％,即抑制率≤５０％,为阿司匹林抵抗[４].１．２．４ 随访患者出院后,通过病历资料、门诊或电话随访３月,观察是否发生下列临床主要心血管事件(MACE):心肌梗死、心绞痛、支架血栓、紧急血运重建情况.１．２．５ 统计学分析 使用SPSS１７．０统计分析软件,计量资料以均数±标准差(x－±s)表示,两组间比较用t检验;计数资料以百分比表示,两组间比较用卡方检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.
２．结果２．１ 病例情况患者一般资料情况比较除NSTEMI外均无统计学差异(P均＞０．０５).经统计学检验具有可比性.
注:?P﹤０．０５,＃P﹤０．０１ ２．４ 临床事件在３月的临床随访中,两组共发生主要心血管缺血事件共１１ 例,再次血运重建７例,急性心肌梗死１例,心绞痛恶化再住院６例,心力衰竭４例;其中糖尿病组发生主要MACE事件共８例,其中６例为氯吡格雷抵抗患者,约７５％.非糖尿病组发生３ 例,１ 例为氯吡格雷抵抗,约３３．３％.两组MACE事件氯吡格雷抵抗共计７例,６３．６％.糖尿病患者中MACE事件发生率明显增高,且主要与氯吡格雷抵抗有关.
３ 讨论本研究发现:糖尿病与非糖尿病患者中,糖尿病患者氯吡格雷(ADP)血小板抑制率４３．２３±１７．４４明显低于非糖尿病(ADP)血小板抑制率５８．６７±１８．７５ 两者之间有统计学差异,且氯吡格雷抵抗例数２３例,高于非糖尿病９例,更易发生氯吡格雷抵抗.这可能与糖尿病患者体内存在胰岛素抵抗、血糖控制不佳有关.氯吡格雷在体内通过细胞色素P４５０酶系氧化成为有活性的代谢产物,其不可逆地与血小板表面ADP受体P２Y１２选择性结合而发生抗血小板作用.由于血小板激活存在多个途经,所以如果存在其他激活通路激活血小板, 就会产生表现为抗血小板药物的抵抗现象.这种情况也解释了本研究中两组阿司匹林AA 血小板抑制率无统计学意义(P＞０．０５),而氯吡格雷(ADP)血小板抑制率(P﹤０．０５)存在统计学差异. 研究同时发现,通过增加氯吡格雷剂量后可以降低氯吡格雷抵抗的发生, 表现为术后３月两组阿司匹林AA 血小板抑制率及氯吡格雷(ADP)血小板抑制率均无统计学意义(P＞０．０５).
长期氯吡格雷治疗的患者服用额外的６００mg负荷剂量可进一步抑制血小板活性,或者增加目前氯吡格雷维持量至１５０mg/d以进一步抑制ADP诱导的血小板聚集[９].因此我们认为,对于发生氯吡格雷抵抗患者可以通过增加剂量来达到更好的血小板抑制率.我们后期的随访也发现,发生氯吡格雷抵抗患者更多的发生MACE事件.原因可能与糖尿病患者的血小板通常具有更高的聚集活性,而对抗血小板药物的反应性更低有关[３].因此比非糖尿病患者有更高的再发缺血事件的风险.
总之我们研究发现,老年人糖尿病患者中更易发生氯吡格雷抵抗现象,当发生氯吡格雷抵抗时,能够通过增加氯吡格雷剂量降低低抗程度,从而降低MACE事件发生率,血栓弹力图能够更好的指导PCI术后的个体化抗血小板的治疗,达到更好的抗血小板效果、降低MACE事件发生率,有重要意义,由于本资料病例有限,所得结果还需进一步印证.
参考文献[１] 张春英,侯旭敏,仇兴标等．冠心病PCI术后发生氯吡格雷抵抗的影响因素[J]．上海交通大学学报(医学版),２０１２,３２(６):７９２－７９５． [２] 王兆翔,高翔,张宇等．应用血栓弹力图比较替格瑞洛和氯吡格雷对PCI 术后患者的血小板抑制效果及疗效[J]．实用医学杂志,２０１５,３１(１６):[ ２７０９－２７１１． ３] 布伦,唐发宽,齐帜等．经皮冠状动脉介入术后患者血小板抑制率的血栓弹力图测定[J]．中国康复理论与实践,２０１０,１６(５):４１７－４１８． [４] 顾梅秀,孙林,王蓓丽等．血栓弹力图对经皮冠状动脉介入治疗患者预后的预测作用[J]．检验医学,２０１５,(６):５７１－５７４．
论文作者:何亚军１ 何勇１ 李军朋１ 刘积伦１ 苏显明２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：血小板论文; 格雷论文; 患者论文; 抑制论文; 阿司匹林论文; 术后论文; 统计学论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;