王福强（通讯作者）夏雁飞 李艳红 张 冰
c摘要：目的：比较布比卡因复合芬太尼与罗哌卡因复合芬太尼在剖宫产手术中的麻醉效果。方法：将2013年12月至2014年12月在沈阳市维康医院行剖宫产手术的40例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为布比卡因复合芬太尼组和罗哌卡因复合芬太尼组，观察两组患者的麻醉效果和不良反应情况。结果：两组患者诱导时间未见明显区别，T0、T1、T2和T3 以及Bromage评分（分），用药量比较差异均不具有统计学意义（P >0.0 5）；两组镇痛效果均满意，组间比较，不同时点VAS评分和BCS评分差异无统计学意义（P >0.05）；术后两组不良反应发生率均较低，两组均未见明显不同，差异无统计学意义（P >0.05）。结论：罗哌卡因与布比卡因分别复合芬太尼腰麻用于剖宫产可起到良好的麻醉效果，且其镇痛作用明显。
关键词：布比卡因；罗哌卡因；剖宫产手术；镇静，椎管内麻醉
在剖宫产手术中麻醉必须确保充足的麻醉时间来满足外科手术足够的时间以及用最小的量以及对新生儿最小的副作用。硬脊联合麻醉提供了一个快速和可靠的麻醉技术。剖宫产手术应用脊髓麻醉的主要副作用是降低孕产妇和子宫胎盘血流量/压力，减少产妇疼痛和转换为全身麻醉[1，2]。减少鞘内局部麻醉的剂量（LA）将改善心血管稳定性，但可能无法提供足够的手术麻醉。有报道显示，局麻/阿片类药物的组合应用于剖腹产脊髓麻醉，超低剂量如5mg的布比卡因复合 25µg芬太尼用于剖宫产手术；添加0.15mg吗啡的或10µg芬太尼15mg的罗哌卡因都产生良好的手术麻醉[3]。有研究表明，腰麻的麻药用药时联合芬太尼可以有效地避免其副作用[4]。此次我院将罗哌卡因与布比卡因分别复合芬太尼腰麻用于剖宫产，观察其麻醉效果。
1.材料与方法
1.1 一般资料
本研究经我院伦理委员会机构的批准。将2013年12月至2014年12月在沈阳市维康医院行剖宫产手术的40例患者作为研究对象，A S A I或Ⅱ级，头位、单胎、孕期≥36周，自愿接受硬膜外分娩镇痛的产妇，采用随机数字表法将其分为布比卡因复合芬太尼组（BF组）和罗哌卡因复合芬太尼组（RF组）。剔除标准：有酰胺型局麻过敏或敏感史、孕产妇糖尿病、精神史、吸毒史患者，此外，产妇若有低血压和胎儿预期异常和脊髓麻醉禁忌患者都将不得参加此次的研究。
1.2 麻醉方法
术前每组患者注射0.5mg阿托品，记录患者年龄、姓名等一般资料；入室后孕妇左侧卧位10~15°，监测心电图、动脉压、血氧饱和度（SpO2）；两组患者分别用硬膜外导管注射，RF组鞘内0.75%罗哌卡因+ 25µg（0.5毫升）芬太尼，BF组0.5%浓度的布比卡因+芬太尼25µg（0.5毫升）；然后连接PCIA镇痛泵行术后镇痛。
1.3 镇痛方法
采用PCA机械泵行术后镇痛。RF组给予罗哌卡因复合舒芬太尼；BF组给予布比卡因复合舒芬太尼，两组均给予托烷司琼10mg并用生理盐水稀释至100ml。PCIA参数设置为：背景输注剂量2ml·h-1，单次自控剂量0.5ml，锁定时间15min。术毕即连接并启动PCA泵。
1.4 观察指标
对比两组患者的麻醉起效时间（T0）、手术开始到自觉疼痛持续的麻醉时间（T1）、完全无痛的麻醉起效时间（T2），以及患者结束手术之后到下肢无麻木感 的时间（T3），即下肢运动完全恢复的时间。
此外，于术后6、12、24、36、48小时由急性疼痛管理小组观察下列指标。①视觉模拟评分（VAS），0分为无痛，10分为剧痛。②布氏舒适评分（BCS）：0分为持续疼痛；1分安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分深呼吸也无痛；4分咳嗽时也无痛。③Ramesay镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④PCIA期间的不良反应。
1.5 统计学处理
采用SPSS14.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复设计的方差分析，计数资料比较采用X检验，P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 麻醉效果
分析两组患者的麻醉效果，两组患者诱导时间未见明显区别，T0、T1、T2和T3 以及Bromage评分（分），用药量比较差异均不具有统计学意义（P >0.0 5）
3 讨 论
剖腹产的特点是鞘内麻醉通过局部效应，运动功能影响最小，效果在低剂量，副作用最小的孕产妇和胎儿，可逆性。从前瞻性试验，很明显降低脊髓剂量改善产妇血流动力学稳定。鞘内注射布比卡因5至7mg 足以提供有效的麻醉。Gaffud 等[5]人为出生镇痛布比卡因+芬太尼的组合产生了比单独布比卡因更好的镇痛，结合使用这两种药物提供了更快速和长时间的麻醉。
不同研究报告对于局麻的最低有效剂量的研究。几项研究设计为了寻找产妇行蛛网膜下腔局麻的最佳用量。在一项研究中，被证实加入舒芬太尼能够降低局麻中的最低有效剂量。在这项研究中，我们观察到的芬太尼，可以降低最低局麻药剂量。Bogra等[6]人在脊髓麻醉中用不同剂量的布比卡因发现，收缩期动脉血压下降的速率与剂量的增加有关。本研究中RF组鞘内0.75%罗哌卡因+ 25µg（0.5毫升）芬太尼，BF组0.5%浓度的布比卡因+芬太尼25µg（0.5毫升）。在研究罗哌卡因应用于硬膜外剖腹产时与布比卡因相比，大多数人都使用0.5%的剂量发现他们具有同样有效。Veneziani和他的同事们对照0.75%的罗哌卡因与0.5%布比卡因[7]。国内报道，他们发现0.75%的罗哌卡因复合瑞芬太尼要好于0.5%布比卡因复合瑞芬太尼，单纯应用0.75%的罗哌卡因有效与0.5%布比卡因，但是增加了50%的罗哌卡因[8]。0.5%和0.75% 罗哌卡因为剖腹产提供硬膜外麻醉似乎是有效的解决方案。Lee等[9]发现硬膜外0.75%的罗哌卡因可能是一个替代品，取而代之的是0.5%布比卡因复合瑞芬太尼用于剖宫产手术。本实验构建，局麻的有效性常使用沿着脊骨浓度进行评价。类似的结果也被观察到研究硬膜外路线的来源。
在这项研究中，局麻的浓度是不同的，但是同等体积的患者给的量是相同的。局麻的囊内传播主要取决于baricity和患者的体位。McLeod等人[10]确定了布比卡因的浓度、左布比卡因、罗哌卡因，在没有葡萄糖的情况下在23°C和37°C。 他们得出的结论是，低比重的阿片类药物如芬太尼（0.9933毫克/毫升），当添加到局麻剂中将呈现随后更低比重的混合物。这种情况单独使用这些药物会导致各自的密度和体重成正比。尽管变化的密度极小以及临床上不是那么重要，但是改变的密度低至0.0006毫克/毫升就可能影响局麻效果。
椎管内麻醉可保证手术期间的完全镇痛，但可引起低血压，心动过缓（由交感神经阻滞），恶心，呕吐以及颤抖等副作用。为了镇静，需加用镇静药物，本研究中我们使用咪达唑仑。本研究在整个围术期，两种麻醉方法均没有任何严重并发症发生。因此，对于没有潜在疾病的患者，建议根据患者的喜好选择麻醉方式。恶心的病人是由于由阿片类药物刺激化学感受器触发区引起的，以及低血压也是。瘙痒和荨麻疹报道由于阿片类药物的效果。我们认为副作用如恶心、瘙痒和荨麻疹发生在当前研究开发的相同机制[11]。一般药物转移到胎盘和局部麻醉直接影响胎儿。产妇低血压和存在的药物可能会导致胎儿缺氧和酸中毒。小剂量的阿片类药物进入脑脊液提供交付以最小的风险几乎立即减轻产痛母亲和胎儿[12]。这是鞘内麻醉管理可以应用于引起头痛、尿潴留、耳鸣、马尾和瞬态神经综合症（TNS）的患者，具体取决于使用的尾针的直径。在这项研究中，这些副作用也不见了。
总之，布比卡因复合芬太尼与罗哌卡因复合芬太尼在剖宫产手术中可以延长术后镇痛的持续时间，病人在舒适围手术期及术后时期，病人有一个高水平的满意度，我们认为选择性的组合药物应用于剖腹产也有类似的效果。
参考文献：
[1]Scher，Bryskin R，Gitlin，et al.Dexmedetomidine and magnesium sulfate in the perioperative management of a child undergoing laparoscopic resection of bilateral pheochromocytomas[J].J Clin Anesth，2010，22：126-9.
[2]Gupta R，Verma R，Bogra J，et al.A comparative study of intrathecal dexmeditomidine and fentanyl as adjuvants to bupivacaine[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27：339-43.
[3]Ghali A，Mahfouz AK，Ihanamäki T，et al.Dexmedetomidine versus propofol for sedation in patients undergoing vitreoretinal surgery under sub-Tenon's anesthesia[J].Saudi J Anaesth，2011，5：36-41.
[4]Simao F，Matte A，Pagnussat AS，Netto CA，Salbego CG。Resveratrol prevents CA1 neurons against ischemic injury by parallel modulation of both GSK-3beta and CREB through PI3-K/Akt pathways.Eur J Neurosci，2012，36（7）：2899–2905
[5]Gaffud M，Lindholm DE，Myles PS，et al.Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after major abdominal surgery：A double-blinded，randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2010，93：116-120.
[6]BograRF，Dahl JB，Moore RA，et al.Peri-operative ketamine for acute post-operative pain：A quantitative and qualitative systematic review[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，49：1405-1428.
[7]Veneziani Y，Bickels J，Stocki D，et al.Subanaesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients[J].Eur J Cancer，2011，44：954-962.
[8]吴新民，罗爱伦，田玉科，等.术后恶心呕吐防治专家意见[J].临床麻醉学杂志，2012，28（4）：413-416.
[9]Lee TW，Jacobsohn E.Tracheal extubation should occur routinely in the operating room after cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth.2000，14：603-610.
[10]McLeodX，Lumbroso A，Mergoni P，et al.Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration[J].Br J Anaesth，2012，89：697-701.
[11]Richebé P，Rivat C，Rivalan B，et al.Low doses ketamine：Antihyperalgesic drug，non-analgesic[J].Ann Fr Anesth Reanim，2005，24：1349-1359.
[12]Reeves M，Lindholm DE，Myles PS，et al.Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after major abdominal surgery：A double-blinded，randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2010，93：116-120.
作者简介：王福强，1980.05，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学。
通讯作者：王福强，1980.05，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学。
论文作者:王福强（通讯作者）夏雁飞,李艳红,张冰
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：芬太尼论文; 卡因论文; 局麻论文; 患者论文; 手术论文; 剂量论文; 两组论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;