新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理，本文主要内容关键词为：缺失论文,新型农村合作医疗论文,政府论文,责任论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、前言
新型农村合作医疗(以下简称新农合)是政府为农民提供基本医疗保障服务和实施公共卫生职能的主要制度安排，是落实科学发展观的重大举措，对解决“三农问题”、推进新农村建设和构建社会主义和谐社会具有重要而深远的意义。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全民病有所医。这一观点重申了基本医疗卫生制度的公共属性。同时，社会保险制度作为一种强制性、规范化的社会政策，已不再是统治者对被统治者的恩赐与怜悯，而是国家和社会的一项应尽职责。[1]新农合作为我国社会保险制度的重要组成部分，具有公共产品的一般属性和广泛的正外部性，其作为一种绩优品和一项关系国计民生的大业，必须依靠政府的权威和强制力来实施。[2]
新农合自试点以来虽然已取得一定成效，但也日益暴露出诸多问题，如覆盖面较窄、补偿水平较低、管理体制不健全等，直接制约其健康发展。产生这些问题的原因是多方面的，但政府作为社会的管理机构和公共权利的代言人，其责任缺失是其中最为重要的方面。因此，有必要深入分析政府在新农合中的责任缺失，提出治理对策，推进新农合的可持续发展。
二、新农合制度实施中的政府责任缺失分析
政府在新农合实施中的责任主要体现在确定制度目标、健全法律法规、提供资金支持、完善制度配置、理顺管理体制、加强监督约束等方面。目前，新农合在实施过程中，政府在这几方面都不同程度地存在责任缺失。
1.目标定位：以大病统筹为主，对农民的基本医疗需求关注不够。新农合的制度设计是以大病统筹为主，帮助农民分摊由于大病带来的高风险损失，而不是推行普遍意义上的医疗保险(“保大病”又“保小病”)。[3]这种政策取向对最大限度地避免农民因病致贫、因病返贫起到了积极作用。
但是，新农合以大病统筹为主的目标定位，对农民的基本医疗需求关注不够。因为在农村患大病的毕竟是极少数，患小病或慢性病的占大多数。《中国统计年鉴2008》的数据显示，2007年，因呼吸系统、心脏病、脑血管病和恶性肿瘤这四类慢性病致死人数占死亡总人数的77.43%，可见，慢性病成为我国农村居民的主要死因。而这些慢性病在萌芽即小病阶段大多可以通过门诊治愈，较少需要住院治疗。因此，慢性病或小病的防治应该成为农民的基本医疗需求而得到足够的关注。但在新农合只能报销大病住院治疗的前提下，慢性病或小病患者只能自行负担治疗费用，无法从新农合获得补偿，从而使农民的基本医疗需求得不到满足，这不利于提高农民的整体健康水平。本课题组①在调查中了解到，许多农民为了节省门诊费用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。在调查中问到“如果您患有慢性病，每年的医疗费用大概是多少？”，选择0元的农民占16.2%，500元以下的达40%。这说明患慢性病的这些农民一方面有病扛着，另一方面由于他们患的不是大病，享受不到新农合补偿，因而得不到及时有效治疗。
以大病统筹为主的目标导向，必然诱发逆向选择和道德风险：疾病风险高的人参合积极性高于年轻的健康人，降低了制度的覆盖面和保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免费”住院治疗，造成对医疗资源的过度性需求。[4]
2.法制建设：立法滞后，损伤了新农合的权威性和严肃性。我国《宪法》第45条明文规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物资帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。因此，农民具有法理上的平等就医权，必须通过法律法规使他们的医疗保障这一“天赋人权”切实得到保障。
但是，我国在进行社会保险改革时，没有考虑相应的财政储备与立法规范，基本上是“摸着石头过河”、“边走边看”，这与立法先行即以颁布法律的形式来拉开社会保险制度改革序幕的国际惯例大相径庭。[5]在医疗保险领域，我国迄今没有专门的法律，更未形成完整的法律体系。新农合自试点以来还未纳入法律范畴，缺乏强制性的法律规范。全国人大及其常委会、国务院及其部委均未对新农合进行专门立法，仍以一般政策性文件为依据，主要体现在中央和地方政府的规章制度中。这些规章制度法律效力低，使新农合的实施缺乏有效的法律依据。例如：对农民的参保行为缺乏强制性约束，对政府的财政及监管责任缺乏明确的界定，对医保患三方关系缺乏有效的协调和疏导，等等。法律法规的缺失损伤了新农合的权威性和严肃性，导致逆向选择和道德风险得不到有效控制，从而降低了制度运行的有效性，并最终会损害广大农民的平等就医权。
3.资金供给：财政投入比例过低，降低了制度的整体保障能力。世界卫生组织认为，实现公民健康目标的一个重要方面就是政府要对患者提供财政支持。[6]政府在医疗卫生方面的资金供给，既是政府履行公共职责的具体体现，又是公共资源取之于民用之于民，保障民生、改善民生的具体体现。新农合自试点以来，虽然各地逐步建立了以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，中央和各级政府都相应加大了财政投入，但投入仍十分有限。同时，我国长期存在的重工轻农、重城轻乡的传统思维定式没有得到改变，城乡统筹、城乡均衡发展的社会公平观念没有真正得到确立，导致农村医疗卫生费用的投入远远低于城市。
在没有形成多渠道的资金来源，单靠财政进行资金供给的情况下，新农合的整体保障能力受到制约。一方面不能满足农民的疾病补偿需求。大多数地方都把住院报销比例控制在50%以下，而且制定了较高的起付线和自付比例。农民一旦患病住院，尽管合作医疗给予一定的补偿，但自己仍要支付较多的费用，新农合的实际报销比例与农民的补偿期望值有较大的差距。调查中当问到“您认为新农合规定的个人报销比例怎么样？”时，只有6.2%的农民认为很合理，认为很不合理的占20.2%。另外，有74.4%的农民希望提高报销比例。另一方面，导致农村医疗卫生服务体系运行效率低下。由于经费得不到保障，导致乡镇卫生院医疗卫生技术人才匮乏，工作效率低下；基础设施建设滞后，就医环境差；医疗设备落后，缺乏先进的医疗器具。调查中认为目前乡镇医院的医护人员医疗技术水平很高的只占到2.3%；认为乡镇卫生院的医疗设备较好的只占9.8%(参见表1)。
4.制度配置：制度结构失衡，衔接与整合不够。(1)制度结构失衡。任何一项制度都有其特定的对象，而制度是否科学、内容是否完整，最重要的是看所有的制度对象是否都已被制度覆盖并得以规范，形成合理的制度结构。对任何一方的考虑不周都将造成制度内容的不完整，从而影响其正常运转。目前，新农合存在制度结构失衡现象，在对农民、医疗机构以及政府这三方利益主体的约束方面，制度配置的重点几乎都落在对参合农民的管理上，缺少对医疗机构和政府的规范和约束。例如，缺乏有效规范医务人员和医疗机构行为的制度安排，使得医患双方的矛盾随新农合的推进依然存在甚至有所激化。[7]在基金筹集方面，缺乏具体的规章制度来规范和监督政府的出资行为；在基金支付方面，制度监管内容不健全加大了基金的支付压力。[8]
(2)医疗保障制度相互之间的衔接和整合不够。当前，我国的基本医疗保障制度体系由“三险一助”构成，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助制度。尽管“三险一助”的费用分担机制不同，但是它们有着共同的目标和宗旨，即实现人人享有基本医疗保障和“病有所医”，免除国民的疾病医疗后顾之忧，提高国民的健康水平。因此，“三险一助”有着内在的关联性，应将它们进行有效的衔接和整合，发挥我国基本医疗保障体系的整体效应。但是，目前我国的医疗保障制度仍是多元分割运行的体制，制度之间的衔接和整合十分欠缺，尤其是“三险”分别以户籍为依据，各自封闭运行，整个医疗保障制度被人为地分割成若干板块。制度的多元分割与碎片化现象，既不利于通过大数法则来发挥社会保险风险共担、互助共济的作用，也不利于保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性；同时还会导致整个医疗保障系统的公平性较差，管理运行成本偏高，效率低下，固化城乡二元结构和社会阶层结构，阻碍城乡统一劳动力市场的形成。[9]
就新农合来说，其与城镇居民基本医疗保险缺乏衔接，使得失地农民、进城农民工很难享受到基本医疗服务；与农村医疗救助衔接不够，使五保户、特困户等困难群体难以平等享有新农合待遇及基本医疗服务。同时，由于衔接和整合不够，致使新农合制度的灵活性较差，城乡、地区之间难以对接。新农合实行县或乡镇指定医院，参合农民生病住院其报销、转院都有严格的程序规定，需要层层审批，手续繁琐，而大部分农民工由于长年生活在外地，回乡就诊的成本较高，他们往往只得放弃参加新农合，使得大量的农民工即使所遭遇的疾病风险符合新农合补偿要求，在实际操作过程中也很难获得及时补偿，从而进一步降低了整个制度的保障水平。[10]调查发现，在未参合的农民中，由于报销手续繁琐而放弃参合的占52.1%，由于看病不自由而放弃参合的占45.2%(参见表2)。另外，在外出务工的农民中，只有17.8%的农民工曾回乡报销医药费。
5.体制建设：管理体制不健全，运行不顺畅。目前，我国社会保障体系各部分仍然分属社会保险、卫生、民政等多个部门管理和运作，“多龙治水”的局面在社会保障领域长期存在，导致管理体制混乱，运行不顺畅。新农合试点以来，中央已明确各级卫生行政部门为新农合的主管部门，由其行使行政管理职能。但在各地的试点过程中，仍然存在“多头管理、责任模糊”的现象，管理体制混乱，不利于新农合规范化运行。目前在新农合管理方面，主要有卫生部门运作型、政府委托商业保险公司运作型和社会保障部门运作型三种类型。虽然各自有其合理性，但是在实际运作中已暴露出诸多弊端。
例如在卫生部门运作型中，卫生部门既是合作医疗的管理者，又是医疗服务的提供者，既管政策又管基金收支，扮演着“裁判员”与“运动员”的双重角色，容易产生“管办不分”的现象。在这种情况下，要求他们监督医疗机构的行为无疑是天方夜谭。[11]因而对医疗机构诱导需求、过度用药的道德风险行为缺乏约束力。政府委托商业保险公司运作可以发挥其专业技术和服务网络的优势，从效率的角度看，这种模式必将是我国新农合医疗管理模式发展的方向之一。[12]但商业保险机构参与新农合的最终目的是追求利润最大化，不利于维护农民的参合利益，其运作效果还有待观察。
6.监督约束：道德风险缺乏有效防范。医疗保险中的道德风险主要表现为需求方(参保人)的道德风险、供给方(医院或医生)的道德风险和医患合谋三种形式。[13]新农合在实际运行过程中，道德风险也是一个不可回避的问题，其发生的频率较高。本课题组在调查访谈中了解到，道德风险的三种形式在新农合中都有发生，表现在：一是伪造住院病历，骗取新农合资金；二是假住院或小病大治，通过挂床住院、门诊转住院，变相扩大补偿范围；三是冒名顶替。非参合对象借用参合农民新农合医疗证、户口簿、身份证，冒名住院获得补偿；四是“移花接木”，将不能报销的目录外用药开成目录内用药，擅自扩大用药范围；五是欺骗病人。医疗机构(医生)不按照病情需要滥检查、滥治疗、大处方、自立项目乱收费，侵吞新农合基金。
但是，新农合在实施过程中，对道德风险还缺乏有效防范。(1)对供给方的监管约束不够。缺乏对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为实行全方位的监督与控制，导致医院及医生诱导病人接受不必要的检查、治疗，或提供超过基本医疗保障水平的额外服务。(2)对需求方的行为缺乏有效控制。缺乏对患者信息甄别、转诊行为控制等机制，对患者故意加重报告或者谎报病情等情况很难得到有效控制，致使部分农民小病大治、骗医骗保的道德风险行为成为可能。[14]
三、新农合制度实施过程中政府责任缺失的治理措施
政府履责不充分不仅会对社会保险制度的建设带来不利影响，还对经济运行、社会发展、政治层面、道德层面、文化层面甚至整个经济体制改革都有破坏性的影响。[15]在新农合建设过程中，政府应正视自身责任缺失问题，以保障广大农民群众健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，采取有效的治理措施，推进新农合的可持续发展。
1.调整制度目标，完善供给结构。新农合的目标应定位于提高广大农民整体健康水平，解决大多数农民的基本医疗需求，不能仅仅停留在解决农民“因病致贫、因病返贫”问题上，逐步形成合理的供给结构，这样也更有利于防止逆向选择和道德风险的发生。一方面，在以大病统筹为主的基础上更多地兼顾慢性病或小病，更多地关注与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病，满足大多数农民的日常基本医疗需求，提高农民参合的积极性。另一方面，要加强农村公共卫生和预防保健。要通过落实预防保健、健康教育、实行常规免费体检等措施，引导农民树立“有病早治疗”、“无病早预防”的健康和疾病预防意识，降低大病的发生率，从而减轻新农合基金的支付压力，促进合作医疗的良性循环和健康发展。
2.加强法制建设，维护新农合的权威性和严肃性。逐步提高医疗保险的立法层次，增强对各利益主体的法律约束力，消除行政干预带来的政策波动性，是当前必须尽快完成的政府行为目标；[16]通过法律强制性地将广大农民纳入新农合覆盖范围，限制和约束其随机应变、投机取巧以及采取隐蔽手段追求自身利益的行为倾向，最大限度地避免逆向选择，扩大覆盖面，增强基金的稳健性和统筹安排能力；[17]通过法律明确政府的财政、监管等责任，加强对医保患三方利益关系的协调，使制度运行具有可靠的支撑。
3.加大财政支出，拓宽筹资渠道。(1)加大财政投入。政府应确定好公共投入的优先顺序，将基本民生问题放到公共投入当中最为优先的位置。[18]只要政府加大投入力度，确保新农合稳定发展的目标就完全能够实现。要树立城乡统筹和均衡发展的观念，加大农村基层公共卫生支出，尤其要加大对中西部贫困地区新农合的投入，实现城乡医疗卫生事业均衡发展。(2)拓宽筹资渠道。积极引导企业、慈善机构及个人等方面的捐助，给予捐助的企业和个人一定的税收减免政策，以充实农村合作医疗基金；还可将福利彩票收入的一部分注入新农合。
4.完善制度配置，发挥制度的整体功能。(1)完善制度结构。在做好参合农民的管理上，制定相关制度，加强对医疗机构(医务人员)和政府行为的规范和约束，形成合理的多方利益主体制衡机制，切实维护农民的就医权。(2)衔接和整合城乡医疗保障制度。我国医疗保障制度建设的方向是随着经济社会发展以及居民的就业结构、年龄结构变迁的要求，通过摒弃不合理的制度分类标准，不断实现基本医疗保障制度的整合。[19]新农合的完善和发展，也必须立足于城乡衔接。既要充分考虑农村的实际情况，又不能封闭起来，独立于城镇之外，而是着眼于构建城乡衔接的农村医疗保障制度。[20]目前应加快推进两项衔接与整合：一是新农合与城镇居民基本医疗保险的衔接，确保失地农民、外出务工农民等特殊群体能享受到基本医疗保障服务。二是新农合与农村医疗救助的衔接。通过扩大医疗救助覆盖面，增强救助功能，提高五保户、特困户等困难群体的参合能力，使他们平等享有新农合待遇。
5.理顺管理体制，提高运行效率。要根据“精简、统一、效能”的原则，组建起新农合管理机构，确立科学的管理体制和管理模式。建议新农合由劳动社会保障部门统筹管理，回归新农合的社会保险本质属性。统一城乡医疗保险管理运行体制，政令统一，有效提高工作和管理效率，加快实现全国医疗保障城乡覆盖的一体化进程。要建立科学合理的治理结构，明确各方主体的权利、义务和法律责任，形成有效的约束机制。
6.加强监督约束，有效防范道德风险。政府应切实承担起新农合运行过程中的风险防范责任，对政策执行情况进行跟踪、检查、检测、控制和反馈，确保政策的公平、公正，确保财政等各项资源得到合理高效利用，从而提高整个制度的效用和价值。要严抓新农合资金的使用情况，禁止资金被挪用和挤占，充分发挥财政、审计、监察和单位内审的监管作用，确保资金安全运作，提高资金的使用效率；加强对医疗机构(医务人员)的医疗服务以及参合农民的就医行为的检查监督，有效防范道德风险。
注释：
①课题组成员于2009年7、8月份在全国进行抽样调查，调查采用匿名填写问卷与访谈相结合的方式。共发出问卷650份，收回600份，回收率92.3%，有效问卷574份，问卷的有效率为95.7%。其中重庆153份，四川124份，除重庆和四川以外的西部省份87份，东部110份，中部100份。