【摘要】目的：通过对临床输血病历的检查，了解输血病历存在的缺陷，规范输血病历管理并提高质量，确保输血安全，防范医疗纠纷。方法：以卫生部颁发的《临床输血技术规范》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表，从八个方面对我院2015年1月—2016年6月232份临床输血病历进行检查。结果：232份输血病历中有117份不合格，不合格率占50.4%，发现不合格的病历存在不同程度的缺陷。
【关键词】 输血病历；病历质量；医疗纠纷
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0343-02
输血作为临床治疗中一种非药物替代的重要手段，得到了越来越广泛的应用，但是输血同时存在着一定的风险，如传播病毒，降低免疫功能，可能增加感染和促进癌症转移等[1]。临床输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血过程的最原始文字记录，是安全输血的重要管理手段之一，也是涉医诉讼中的重要书证。为提高我院临床输血病历质量，笔者对2015年1月—2016年6月的住院输血病历进行了检查，报告如下。
1.材料与方法
1.1 输血病历来源
我院2015年1月—2015年6月住院病历232份。
1.2 方法
以《临床输血技术规范 》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表。其内容包括：输血申请单，输血前检测，输血知情同意书，输血病程记录，输血记录单，临时医嘱，护理记录，输血不良反应回报单等八个方面。
1.3 判断不合格标准
1.3.1输血申请单 内容填写不完整，无相应资格医师申请及审核签字的均不合格。
1.3.2输血前检测 凡输血前检测九项不齐全，检测九项医嘱未在输血前开出，检测九项抽取血样未在输血前，病历中无检测九项报告单，八项检测结果未以阳性、阴性表示，紧急输血时检测结果未回没注明的视为不合格。
1.3.3输血知情同意书 无输血知情同意书，无患者或患者委托人签字，无医师签字，无签字时间的视为不合格。
1.3.4输血病程记录 病程中无输血指征，无输血前评估、输血记录、输血后评价，输血品种、数量在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录不符合的，输血时间在病程记录与医嘱不符合的视为不合格。
1.3.5输血记录单 病历中无《输血记录单》，《输血记录单》未填写规范齐全的视为不合格。
1.3.6临时医嘱 输血时间、输血品种及数量与输血记录单不符合的视为不合格。
1.3.7护理记录 凡输血过程中无护理记录或护理记录欠缺输血观察记录的视为不合格。
1.3.8输血不良反应回报单 病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》；有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录；输血反应回报不及时的视为不合格。
2.结果
232份输血病历中有177份不合格，不合格率占50.4%。不合格病历具体情况见下表。
临床输血病历不合格项目调查表
注：一份病历可能有一个或多个项目不合格
3.分析
从上表可见，输血病历存在不同程度的缺陷，按严重程度排序为：输血病程记录>输血知情同意书>输血申请单>输血记录单>输血前检测>临时医嘱>输血不良反应回报单>护理记录。
3.1 输血病程记录
大部分病历无输血前评估，或输血后疗效评价，这一缺陷表明部分医生对输血治疗还停留在输注“安慰血”、“营养血”时代；为了确保临床科学合理用血，临床医务人员必须了解并学习现代输血新知识、新技术。
3.2 输血知情同意书
主要体现在项目填写不完整，如检验结果未填、签字时间未填或精确到小时、输血知情同意书上的委托人的签字并非委托之人，属无效签字、个别病历中甚至无输血知情同意书，这些问题说明了临床医务人员法律意识淡薄，没意识到这是医疗纠纷举证倒置的重要依据。
3.3 护理记录
护理记录与临时医嘱，病程记录不符；无输血反应回报或输血反应回报不及时；无输血观察记录。《临床输血技术规范 》第三十三条明确规定，输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
这一系列问题的产生说明了医护人员必须加强责任心和法律法规的学习。
4.管理对策
病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的重要载体，有重要的法律意义[2]。为了彻底有效地解决我院输血病历的缺陷，提高输血病文书质量，我建议采取以下措施管理输血病历。
4.1 加强法制教育，提高对输血病历重要性的认识
提高对输血病历重要性的认识，换言之就是充分认识输血病历在医疗纠纷中的法律效力。为此，医务人员必须加强法制教育，增强法律意识。（1）聘请专业人士对我院医务人员进行法律知识讲座和相关医疗案例解析；（2）医务科定期组织医务人员学习医疗卫生行业新颁布的法律法规和规章制度；（3）输血管理委员会定期对医务人员进行安全、合理、有效输血及风险防范教育，使全体医务人员能从法律的高度认识完善输血病历的重要意义。
4.2 规范输血行为
为避免因输血而导致医疗纠纷，最基础的工作就是规范输血行为。（1)输血申请单项目要填写完整，要有相应资格的医师签名；（2）输血知情同意书项目要填写完整，内容要填写准确，如实告知患者或其家属输血目的，如实告知患者或其家属因输同种异体血可能发生的风险，并征得病人或家属签字认可；（3）要做好输血病程记录，坚持做到输血前有评估，输血有输血观察记录，输血后有疗效评价。做好输血过程的护理记录，如有不良反应要有记录，并及时回报。同时要重视输血前检测，坚持做到九项检测的申请及标本的采集在输血之前完成。
4.3 加强业务学习
（1）定期对医务人员进行输血新进展培训，注重危重输血患者病和记录书写，做到病历书写客观、真实、准确、及时、完整；（2）选择几份输血病程记录优秀病历作为模板链接到医生工作站，供临床医师查阅、参考，规范输血病案书写；（3）输血科应加强对临床医师输血适应症的培训，杜绝不必要输血，促进科学合理用血。
4.4 加强电子病历监管
对每一份病历实行院、科、个人三级管理，提高病历的书写质量，实施奖惩制度。定期对临床输血病历进行检查，对发现的问题责令相关科室和个人进行立即整改，确保医疗质量与输血安全，使输血病历规范化。
提高输血病历的质量对保障输血安全及防范医疗纠纷有着重要意义，规范化管理输血病历不仅为输血安全提供重要保证，也是保护患者、供血单位及医护人员合法权益的需要。在依法治国成为我国国策的前提下，医务人员只有依法行医，按照法律法规的要求做好临床输血病历记录工作，才能尽可能避免因输血而引发的不必要的医疗纠纷。
【参考文献】
[1]邓硕曾，叶菱，刘进.怎样突破我国科学用血合理用血的瓶颈[J].中国输血杂志，2008，21（7）：489-490.
[2]徐一方.临床输血病历检查[J].世界最新医学信息文摘,2013,13（12）:297-301.
论文作者:张凤丹
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/5/3
标签：病历论文; 不合格论文; 病程论文; 医务人员论文; 同意书论文; 医疗纠纷论文; 医嘱论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;