（1.第四军医大学西京消化病医院 陕西 西安 710032）
（2.西京医院护理部 710032）
【关键词】贲门失弛缓症；内镜下食管环形肌切开术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0745-01
贲门失弛缓症是一种原因不明的以下食管括约肌(LES)松弛障碍和食管体部无蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病［1］。临床常见症状为：吞咽困难、食物反流以及下段胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻甚至营养不良，严重影响患者的生活质量。传统的治疗方法有内镜下球囊扩张及支架植入术，但此方法并不能最终解决问题，且并发症多，复发率较高。内镜下食管环形肌切开术(Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)是通过内镜直视下行食道环形肌纵行切开，以解除 LES梗阻状况的微创治疗方法，该手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，大部分的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。2013年12月至2014年9月，我科采用经口内镜下食管环形肌切开术治疗58例贲门失弛缓症患者，取得满意的效果，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
2013年12月至2014年9月在我科入住的58例贲门失弛缓症患者，其中男32例，女26例，年龄16-54岁，平均年龄34.9岁。胃镜检查均提示：贲门失弛缓，内镜下可见食管粘膜光滑，管腔轻度扩张，贲门不能自然舒张，齿状线不能自然暴露，内镜可插入贲门。食管测压结果提示:贲门失弛缓症（II型）CT结果提示：食管改变符合贲门失弛缓症表现。上消化道造影提示：食管下端及贲门钡剂受阻，呈鸟嘴样改变，贲门以上食管明显扩张，钡剂大量滞留，仅见少量钡剂进入胃内。
1.2方法
患者取左侧卧位，插管全麻后，经口插入内镜至距门齿40厘米处，吸出胃内残留液体，退镜至距门齿30厘米处粘膜下注射甘油果糖至粘膜隆起后，用海博刀切开并做粘膜下分离，打开隧道至距门齿43厘米处，电凝止血，从食管粘膜窗外观察可见隧道开至贲门下3厘米，至上而下依次切开食管环形肌层。确认隧道内无出血，用缝合钛夹分次成排夹闭食管粘膜窗口。
2 结果
58例患者中其中有57例患者术后2天进流质饮食，3周后均可进普食，进食均较前通畅，无吞咽困难，术后1、2、3月复查胃镜、CT、食道测压均正常，无并发症发生。其中1例患者自述术后效果不佳，现进普食偶尔感觉有吞咽困难，但复查胃镜、CT及食道测压均正常。
3 围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1术前1d配合医生检测血、尿、便常规、出凝血时间、肝功能及生命体征等，签署知情同意书。
3.1.2术前24h禁食，4h禁饮，遵医嘱行鼻饲管置管并以生理盐水反复洗胃及冲洗食道。插管长度约为35-45厘米，一次注入50-100ml盐水,反复冲洗，直至抽出的液体为清水样无食物残渣为止，胃内食物潴留较多时应先将胃管插至45-60厘米，以负压抽吸出胃内潴留食物后再行冲洗。
3.1.3患者右上肢置入22G留置针，术前半小时遵医嘱静脉滴注抗生素。
3.1.4按全麻手术准备心电监护仪、吸氧和吸痰装置。并嘱患者练习床上排便。
3.2术中护理
护士协助患者取屈膝左侧卧位，解开衣领，放松裤带，头稍向后仰，下颌垫治疗巾，麻醉师固定好气管插管后置入牙垫。术中密切配合医生，及时抽吸口腔内液体及分泌物，保持呼吸道通畅，同时密切监测患者意识、呼吸、氧饱和度、血压及心率变化并做好记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.3术后护理
3.3.1生命体征监测 严密观察患者神志、呼吸、血氧饱和度、心率、脉搏、血压并做好记录，如有异常及时报告医生处理。
3.3.2体位护理 术后6小时内患者去枕平卧并头偏向一侧，防止全麻引起呕吐窒息，清醒后取头高脚低半坐卧位，可使膈肌下降，利于呼吸，并能减轻切口张力，减轻疼痛，同时减少胃食管反流。
3.3.3饮食护理 术后禁食24h，以免进食时污染切口导致钛夹脱落。进食可减少胃酸分泌，避免胃酸反流食管引起切口渗血，24h后无特殊不适可进食少量凉水及全流食，进食时尽量取坐位，餐后不宜平卧。饮食应少量多餐，细嚼慢咽，温度不宜太高，以减少局部出血，术后第2周逐渐改为半流质饮食，第3周改为正常饮食。
3.3.4心理支持 及时准确评估患者的心理状态，告知术后可能出现的并发症及解决方法，使其保持情绪放松。进行各种治疗时注意做好解释工作，使患者了解治疗和护理工作的目的及方法等，积极主动地予以配合。
3.4并发症观察及护理
3.4.1出血：密切观察患者生命体征，术后遵医嘱给予止血芳酸或止血敏等药物，观察呕吐物及大便的颜色、性状及量，患者有无心悸、头晕、乏力等症状，监测血常规变化，准确判断是否有活动性出血。详细告知其休息、活动及饮食注意事项，指导患者建立良好的饮食习惯，早期限制活动，避免不良行为，减少出血的发生。
3.4.2感染：密切观察患者体温变化，遵医嘱按时应用抗生素，鼓励患者及时排痰，清除口腔及咽喉部分泌物，以免误吸而造成吸入性肺炎。如有发热及时物理降温，并给予更换衣物、被单，以免感冒。做好口腔护理及皮肤清洁护理。
3.4.3胃食管返流 与环形肌切开后可能影响到贲门收缩功能有关。告知患者白天尽可能减少平卧和低头俯身，进食时尽量取坐位或半卧位，如身体状况允许，应进食后站立或散步1-2小时。睡眠前勿进食，睡眠时床头尽量抬高15-30度，以防胃食管反流。
3.4.4 穿孔 术后应严密观察患者有无难以忍受的疼痛、如疼痛评分为8分以上或剧烈疼痛影响睡眠较重并伴有其他症状如：呼吸急促、紫绀、脉快及饮水呛咳等，则提示有食管穿孔的可能：一旦发现应立即禁食、胃肠减压并报告医生，严重食道穿孔者请外科会诊协助处理。
4 出院指导
向患者及家属强调饮食应少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，同时注意饮食的合理搭配，进食宜富有营养、易消化，少进油腻食物或刺激性强食物，如浓茶、咖啡、酒、葱、蒜等，以免胃酸增多而引起反流症状。饭后不宜立即平卧，适度运动。为避免食物与受损的食管贲门黏膜直接接触，餐前可口服黏膜保护剂，餐后饮用温开水以清洁食管。嘱患者定期来医院复查。
5 小结
传统治疗贲门失弛缓症的方法常为食道球囊扩张及支架植入术，术后患者由于经常饮食不当而导致支架脱落，反复住院，复发率高，并发症多，且不能解决根本问题。POEM 治疗贲门失弛缓症是一种全新的内镜微创技术，能即时解除 LES梗阻状况，术后疗效得到极大的提高[2]。且治疗安全、并发症少，能为患者解决根本问题，是目前贲门失弛缓症患者的最佳治疗方案。针对这项新技术，术前充分准备及心理疏导，术中紧密配合观察，术后精心护理、预防并发症并做好健康指导，是保证手术成功及术后远期疗效的关键。
本文由西京医院护理部孙静总护士长及消化四科杨艳护士长的细心修改及指导，在此表示对两位护士长的忠心感谢！感谢你们在百忙之中抽出时间对本人指导。
参考文献：
[1]余建林，崔俊，李立平．内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的中远期疗效[J].中国内镜杂志,2001,06
[2]李亮，朱博群，周平红等.贲门失弛缓症的内镜治疗新进展[J]．中华消化内镜杂志. 2011,28(2):116-117
论文作者:李焱芳,杨艳 （通讯作者）,孙静, 郭云,路婉,
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：贲门论文; 食管论文; 患者论文; 弛缓论文; 术后论文; 环形论文; 并发症论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;