柳州市人民医院神经外科 545005
【摘要】颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀是临床危急重症，患者死亡率和致残率高，病情发展快。影像学技术进步为临床诊断患者提供了科学参考，诸多颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀治疗方法的出现也为显著提高了治疗效果，死亡率和致残率大大降低。本文就颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀研究进行综述，重点对疾病发病机制、CT诊断及常用治疗方法进行综述。
【关键词】颅脑损伤；急性弥漫性脑肿胀；脑水肿
Acute diffuse Brain swelling after brain injury research
Abstract After craniocerebral injury with acute diffuse Brain swelling is a critical clinical, patient mortality and disability rates, developed quickly. Imaging technology provides a scientific reference for clinical diagnosis in patients with many acute diffuse Brain swelling after brain trauma treatment appears to significantly improve the effects, mortality and disability rates are much lower. This study of acute diffuse Brain swelling after brain injury reviews focuses on disease pathogenesis and CT diagnosis and treatment methods are reviewed.
Key words Acute diffuse Brain swelling;Acute diffuse Brain swelling; Brain edema
急性弥漫性脑肿胀是颅脑损伤的主要并发症，具体表现为脑组织广泛肿胀，临床表现为抽搐、意识障碍、生命体征异常变化，病程进行性恶化发展。急性弥漫性脑肿胀的病死率极高，有研究报道急性弥漫性脑肿胀患者的死亡率高达85%，是重型颅脑损伤死亡的主要原因。颅脑损伤后出现急性弥漫性脑肿胀病情发展快，及时诊断和尽早采取措施是改善的患者预后的关键。随着影像学技术的发展，MRI、CT等检查技术为诊断颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀提供了可靠的影像学资料，也为制定治疗方案提供了科学参考。
1.颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的发病机制
目前临床尚未得出统一的颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的发病机理，随着临床和实验研究的深入，多数研究人员倾向于认为颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀主要有急性脑血流量增加和广泛脑水肿两个因素有关。国外研究人员首次进行了兔脑水肿动物模型，也有研究人员采用模拟大鼠颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀实验研究急性弥漫性脑肿胀的发病机制，我国相关研究人员改进国外研究方法后也进行动物实验模型，以上研究结果显示脑血流量增加是颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的主要原因。以上实验研究认为颅脑外伤后使桥脑蓝斑、丘脑及下丘脑、中脑网状结构出现电刺激，引起脑血流量增加血流增加。国内相关临床研究结果也显示急性脑血流量增加和脑水肿是急性弥漫性脑肿胀发病的主要原因。国内有研究人员对65例颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀患者早期CT观察，CT显示患者的第三脑室和基底池存在不同程度受压情况，而第三脑室和基底池受压是反映脑水肿程度的主要征象，脑外伤后急性脑水肿，导致脑血管麻痹、血管扩张，并引起脑血流量增加。
也有研究人员对颅脑损伤模型进行生化和形态学研究，研究认为颅脑损伤后脑组织缺氧、缺血以及活性代谢产物聚集是脑血管扩张的主要原因。该研究结果显示，颅脑损伤后早期脑组织缺氧导致受损区域脑组织和周边区域脑组织的肾上腺素、去甲肾上腺素、Na+、Ca2+呈高表达，随着以上指标变化，脑含水量也在不断增加，引起并加重脑水肿。同时肾上腺素、去甲肾上腺素、Na+、Ca2+高表达也会引起CA神经元异常兴奋，增加脑组织耗氧量，降低Na+-K+-ATP酶、Ca2+-APT酶的活性，抑制ATP生成，使脑血管收缩功能异常，导致脑血流量降低，局部形成血栓，加剧脑缺氧程度，促使神经递质进一步释放，氧自由基和脂质氧化物合成速度加快，血脑屏障受损。而血脑屏障受损也会促使钙离子内流，形成恶性循环，导致脑水肿进持续加重。
从以上研究可以看出，颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀发病并非由单一因素引起，而是由多个因素功能引起，各种因素相互作用，使颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀患者的脑水肿程度持续进展，使患者第三脑室和基底池受压，导致患者死亡。这符合我国相关研究报道。有研究对颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀患者第三脑室和基底池受压情况进行分析，研究显示患者第三脑室和基底池受压程度与患者死亡率成比，轻度、中度和重度第三脑室和基底池受压患者的死亡率分别为16.7%、61.9%和93.3%。
2.颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的临床诊断
CT是诊断颅脑损伤后弥漫性脑肿胀主要方式，对于不同类型急性弥漫性肿胀患者，CT征象也有所不同。①双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧侧脑室、第三脑室及脑池对称性缩小或消失，中线无移位；②一侧大脑半球肿胀，同侧脑室、脑池受压缩小，中线结构不同程度移位；③ 两者均可伴有不同程度脑挫伤、 出血及硬膜外、 硬膜下血肿， 但中线结构移位程度与血肿大小不符合； ④受累的脑白质CT值可低于、 高于或等于正常。有研究对24例对双侧大脑弥漫性脑肿胀患者行CT检查，21例患者的CT征象呈三脑室形态改变，三脑室变小、变窄和闭塞分别有9例、4例和8例；19例呈四脑室形态改变，四脑室变小或变窄、闭塞分别有11例和8例；所有患者的基底池均呈现不同程度的改变，变形或变小11例，变窄及不同程度闭塞分别有10例和8例。脑白质密度升高改变20例，密度减低8例。脑白质密度升高可能与发生脑血管扩张的时间较短有关，20例患者分别于颅脑损伤30min后出现脑血管扩张，引起脑内血流量和容积增加，引起CT值轻度增高。脑白质密度降低与患者存在缺氧和缺血症状有关，颅脑损伤后8例患者合并不同程度低血压和低氧血症，加重脑组织缺氧症状，脑水肿程度严重。而对于一侧大脑半球肿胀患者，脑密度改变、中线结构位移、脑实质性损伤为CT主要征象。国内对28例一侧大脑半球肿胀患者的CT征象研究报道，患者多伴有硬膜下、硬膜外血肿及脑挫裂伤。该研究显示22例患者的脑密度发生改变，增高14例，降低8例，中线结构位移23例，以中线结构位移超过10mm的患者居多（14例），中线结构位移＜6mm以及位移范围在6~10mm患者各6例。脑实质损伤方面，脑挫伤17例，多叶和单叶脑挫伤分别有7例和10例。
但是，以上研究也存在问题。以上重型颅脑损伤后出现急性弥漫性脑肿胀患者接受CT的时间较晚，患者行CT检查即有明显肿胀表现的脑组织使脑室及基底池受压消失以及脑沟消失。大脑纵裂区可有高密度出血带，CT扫描显示肿胀的脑白质 CT值高于正常或等于正常。随着脑水肿的加重， CT值逐渐下降。这种充血性脑肿胀以儿童和青少年多见， 成人则多属低密度脑水肿表现。
3.颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀治疗研究
及时采取有效的治疗方式是成功抢救患者的关键。临床治疗颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀患者的原则为降低颅压，改善脑内血流灌注，纠正缺氧和缺血状态，阻断神经细胞组织出现不可逆损害。根据治疗方式，治疗颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀分为手术治疗和非手术治疗
3.1手术治疗
手术治疗急性弥漫性脑肿胀的常用开颅减压术，并且取得显著疗效。有研究人员使用开颅减压术治疗53例急性弥漫性脑肿胀患者，有效率为57.9%。国内外其它研究结果报道开颅减压术治疗颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀患者的有效率在54~63%。随着开颅减压手术发展，大骨瓣开颅减压术的疗效更佳显著，并逐渐取代传统开颅减压术。研究人员对大骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的疗效进行了临床研究，并取得显著疗效。郭斯檾对比分析了大骨瓣开颅减压术和传统开颅减压术治疗55例颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀患者的疗效，研究显示大骨瓣开颅减压术治疗组的有效率为76.4%，而传统开颅减压术治疗的有效率为52.7%，有效率差异有统计学意义（P＜0.05），大骨瓣开颅减压手术治疗组患者仅死亡10例。
在手术治疗方面，正确把握手术适应证及及手术时机，是手术治疗的关键。有研究认为的，除具有手术禁忌症患者外，都应选择的手术开颅减压治疗。该研究还报道中位线位移超过5mm的一侧半球弥漫性脑肿胀患者以及充分非手术治疗后未取得显著效果的双侧半球弥漫性脑肿胀患者，或中线位移超过5mm患者，都应选择开颅减压手术治疗。对于一侧大脑半球弥漫性脑肿胀且中线移位5mm以上，患者应尽早采用标准大骨瓣减压手术，以免脑肿胀和脑缺氧引起不可逆损伤，影响手术治疗效果。双侧大脑半球弥漫性肿胀且中线无移且保守治疗无效患者，需使用双侧标准大骨瓣去骨瓣减压术或双额冠状入路去骨瓣减压术对称性减压，预防脑疝。杜浩[20]等提出在特重型颅脑损伤患者术中硬脑膜顺序切开法，分次切开硬脑膜预防术中脑膨出。顺序硬膜切开法是指逐步切开硬膜，每切开一处硬膜后，立刻处理硬膜下血肿、挫裂脑组织，再切开另外一处硬膜。当完全剪开硬膜后，硬膜下血肿及挫裂脑组织多数被清理，可以在较短时间内减张缝合硬膜，减少并发症发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬膜切开顺序采用依次切开颞部——额部——外侧裂的顺序完全切开硬膜。其优点在于：①能够使术者有较充足的时间进行清除血肿、挫裂伤严重的脑组织及内减压、妥善止血等操作，能最大限度地减少脑组织体积，术后病人脑疝死亡的比例明显减少；②可以在较短的时间内减张缝合关颅，消除了脑膨出的时间；③逐步硬脑膜切开能够使颅内压下降不至于过快，一定程度上减少了因迟发血肿出现而引起的脑膨出。
国外近期报道血管通道技术在特重型颅脑损伤手术中的应用前瞻性随机对照研究中获得良好的结果。国外研究人员认为“血管隧道”技术可有效降低患者发生脑梗死发生率、重型颅脑创伤患者的死亡率和重残几率。国内研究人员在手术治疗高血压性脑出血脑梗死患者中使用血管隧道技术，使用明胶海绵建立一条血管隧道，保护骨瓣周围主要血管。研究结果显示，应用血管隧道技术后，患者的颅内压力更低，患者发生的脑梗死几率低于传统开颅手术治疗患者。提示血管隧道技术改善血管循环、降低颅内压效果显著，可有效预防脑梗死，改善患者的预后质量。国外也有研究人员报道血管隧道技术改善脑外伤患者的预后质量更好。
3.2非手术治疗
非手术治疗目的在于减轻水肿、降低颅内压、预防继发性脑损伤及对症治疗并发症。现对三种常用非手术治疗方式进行分析。
一是大剂量糖皮质激素治疗。临床常用药物为甲基强的松龙和地塞米松。糖皮质激素可抑制脂质过氧化，稳定细胞膜离子通道，减少细胞钙内流，维持神经兴奋。有研究使用大剂量地塞米松治疗创伤性脑水肿患者120例，死亡率为30%，致残率为68%，表明大剂量激素可降低颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀。
二是降颅压治疗。甘露醇是主要降颅压药物，临床常用20%甘露醇配合速尿交替静脉给药，或给予适量人血白蛋白，减轻脑水肿，控制颅压。近年来，有研究报道高渗盐水减轻脑水肿效果优于甘露醇。有报道老鼠实验研究表明，高渗盐水治疗脑水肿的疗效高于20%甘露醇，24.3%浓度的高渗盐水治疗脑水肿的效果最佳。高渗盐水治疗脑水肿的作用机制为提高促炎细胞因子表达水平和抑制AQP-4表达水平。目前高渗盐水治疗颅脑损伤后急性弥漫性脑肿胀的临床研究极少，高渗盐水临床疗效还需进行多中心大样本研究。
三是亚低温治疗。亚低温治疗颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀的效果已被证实的，亚低温治疗的原理为药物或物理方式降低患者的体温，再使用冬眠合剂使患者进入低代谢状态，达到减轻脑水肿、稳定脑细胞及血脑屏障的作用。在降低温度方面，某荟萃性分析报道患者体温降低至32~34℃时，亚低温治疗的效果最佳。目前，许多研究人员将亚低温治疗与其它治疗方式结合，以提高亚低温治疗的效果。①亚低温治疗与纳洛酮联合，纳洛酮为人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂，可阻断内源性阿片肽含量升高，减轻继发性脑损伤，控制颅压，改善代谢，减轻脑水肿。有研究人员对比分析亚低温联合大剂量纳洛酮与单纯亚低温治疗颅脑损后急性弥漫性脑肿胀患者，联合治疗的有效率为69%，单独治疗为53%，治疗的有效率差异显著（P＜0.05）。②亚低温与开颅大骨瓣减压术治联合治疗。研究人员对比分析标准大骨瓣开颅减压术联合亚低温治疗该病患者以及亚低温单独治疗，联合治疗组的有效率比单独治疗高17.8%（P＜0.05），GCS评分也高于对照组。
4.结论
颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀是神经外科颅脑损伤的重症、难症，虽然神经外科发展日新月异，但是其治疗疗效仍无明显的本质性提高，死亡率、致残率高，残疾程度级别高，救治颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀的目的是抢救生命、改善脑灌注压，尽可能减少脑组织的再灌注损伤，防止急性脑膨出，一旦急性脑膨出发生即行内外充分减压。
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文章要署名：柳州市科学研究与技术开发计划课题项目。项目编号：2014J030410
论文作者:赵黎明, 李连
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/25
标签：弥漫性论文; 颅脑论文; 损伤论文; 患者论文; 脑室论文; 研究人员论文; 脑水肿论文; 《医师在线》2016年10月第19期论文;