佳木斯大学 黑龙江佳木斯 154007
1病例资料
患者，女，60岁，因胸闷、胸痛3小时入院。患者于入院前3个小时出现胸闷症状，活动时加重，休息及服用速效救心丸后症状有所缓解，随后胸闷症状较前明显加重，伴胸骨后及左侧肩背部疼痛，不能耐受，再次口服速效救心丸及硝酸甘油后症状仍未缓解，并出现呕吐数次，呕吐物为胃内容物。经我院急诊行心电图检查示：急性下壁心肌梗死，急检肌钙蛋白I（cTnI）1.36ng/ml，心率48次/分，血压86/60mmHg。立即给予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、肝素4000单位静推及阿托品和多巴胺静脉泵入。即刻，转入我院介入手术室行介入检查及治疗，冠脉造影结果：前降支弥漫板块浸润，中段闭塞性病变，可见中间支给其提供侧支循环，对角支分叉处狭窄达85%；右冠脉中段闭塞，给予球囊扩张术及血栓抽吸术后，造影可见右冠脉中段狭窄为80%，血流TIMI3级，因患者冠脉多支严重狭窄病变，选择择期再给予介入治疗。经抗凝、抗血小板、扩冠等对症治疗1周后行PCI治疗，选择经右桡动脉行左冠脉介入治疗，选择Runthrough导丝多次尝试未能通过前降支中段病变，用WOTEN球囊1.25×15于前降支近段病变处预扩张1次，因前降支分支较多故多次尝试但导丝均未能达到远端真腔，建议行冠脉搭桥术，患者及家属同意，结束手术返回病房。
患者返回病房后1个小时左右出现患者出现烦躁、憋喘及血压下降，查体：心率112次/分，血压86/50mmHg，心音遥远，心脏浊音界向两侧增大，考虑患者出现心包填塞。立即返回手术室，行左、右冠脉造影，可见右冠脉病变无明显变化，前降支可见中段造影剂滞留，并有造影剂外渗，给予床旁彩超检查可见心包积液，立即请胸外科会诊进行心包穿刺术，成功引出血性心包积液100ml，留置引流袋，可见心包积液持续流出，给予多巴胺持续泵入维持血压。选择Runthrough导丝多次尝试后找到前降支分支的末梢血管撕裂处，并直接用导丝对外渗处开口进行封堵，5分钟后造影显示无造影剂外渗，持续导丝封堵1个小时后造影无造影剂外渗，撤出导丝再次观察1个小时造影可见近段少许造影剂滞留但造影剂外渗停止，总计引出血性心包积液量750ml，未继续增多。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术结束转入CCU病房，继续给予患者升压、补液输血及药物调整等治疗，病情生命体征平稳，术后第3天，拔出引流袋。患者持续治疗1周后复查心脏彩超示心包积液量很少，无明显胸闷及呼吸困难症状且一般状况良好，患者要求出院，同意其出院。
2讨论
PCI治疗中或即将结束时致冠状动脉穿孔破裂并发心包填塞，是一种少见的严重并发症，其发生率为0.15%～3.0%。该并发症的发生主要见于冠脉严重钙化、慢性完全闭塞变（CTO）、分叉处病变、或严重弯曲病变、年龄大合并糖尿病及高血压病等[1]。冠脉穿孔发生的重要原因在于选用硬度偏大的导丝，扩张球囊直径过大，支架置入后扩张压力过大以及斑块旋磨或术者操作不当等均可导致其发生[2]。该病例发生心包填塞是由于前降支中段分支末梢破裂所致，前降支中段血管为慢性闭塞病变需导丝反复尝试，在手术结束前发现末梢血管破裂，同时患者使用抗凝、抗血小板药物的应用又使微漏不易自行封闭，造成延迟和持续性出血引起心包填塞。
目前临床上出现冠脉穿孔的处理策略主要包括：①立即开始介入治疗，寻找破裂冠脉；②封闭穿孔：导丝送入剖裂开口直接堵塞、无菌凝胶或弹簧圈栓堵远端血管穿孔或球囊压迫[3]；③心包填塞时立即心包穿刺引流，维持血流动力学稳定；④药物治疗：用鱼精蛋白对抗肝素，输血小板对抗血小板膜糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体阻滞剂等[4]。PCI治疗被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的重要治疗手段，对于冠脉病变复杂及钙化严重的患者，手术过程中需要预防冠脉自行破裂或导丝穿破，避免冠脉破裂并发心包填塞的发生。
参考文献：
[1] Storger H.Incidence prevention and treatment of vascular perforations complicating coronary inter-ventions[J].J Interv Cardiol，2002，15：505-510.
[2] 张玉静.实时超声引导下心包置管引流在心脏介入术中并发急性心包填塞的应用[J].广州医科大学学报，2015，43（2）：69-71.
[3] 何益平，余卓文，郭航远，等.心脏介入手术并发急性心包填塞十例临床诊治分析[J].中国全科医学，2013，16（4C）：1382-1385.
[4] 路怀志，杜大勇，柳杨，等.PCI术后冠状动脉末梢血管破裂导致心包填塞1例[J].临床心血管病杂志，2014，30：1016-1017.
论文作者:王伟,于海波通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2017/12/28
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