成都大学附属医院，四川 成都 610000
摘 要：目的：探讨神经外科手术后静脉血栓栓塞的预防与治疗方法。方法:笔者从静脉血栓栓塞病因及神经外科手术后患者易患因素、药物预防、机械物理方法预防、一般处理、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等几个方面加以阐述。结果：预防为主,非手术治疗优于手术治疗。结论神经外科手术前应对患者有初步的评估,针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案,提高神经外科医护人员针对静脉血栓栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然,也要提高诊疗水平,积极稳妥的综合治疗发生静脉血栓栓塞的患者。
关键词：神经外科；手术后；静脉血栓栓塞；预防与治疗
1 病因及易患因素
经典的理论认为血管壁损伤、血流异常和血液成分异常是引起静脉血栓的三个主要因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用,被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径,激活凝血酶原,使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,最终形成血栓。如没有活化的凝血因子,即使存在血流疲滞和血管损伤,血栓仍不会形成。同样单有活化的凝血因子,也无法形成血栓,活化的凝血因子很决会被机体清除。因此静脉血栓是在多因素作用下形成的。体内凝血一抗凝一纤溶三个系统在正常情况下处于平衡状态,任何使凝血功能增强、抗凝一纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成。
2 预防
2.1药物预防
2.1.1小剂量肝素
肝素具有明确的抗凝作用,在体内及体外均能防止血栓形成,但肝素有引起出血的不良反应,术前或术后用肝素,可能造成创面渗血,术中失血加大。鉴于此,目前主张小剂量法,减少出血危险。
2.1.2低分子肝素
低分子肝素是从肝素中提取出来的,相对于肝素,其抗因子的作用强于肝素的抗因子作用，二者作用比为一,因此它出血倾向较肝素小,而半衰期较肝素长,皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子肝素已广泛应用于临床,并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。刘卫国等报道,将颅脑损伤患者例随机分为预防组患者例,和常规对照组例。手术后,预防组患者给予常规治疗并穿弹力袜,同时给予低分子肝素注射液皮下注射,连续治疗,对照组仅行常规治疗。结果预防组无1例发生下肢深静脉血栓及肺栓塞,而对照组6例发生下肢深静脉血栓。作者主张,手术后应用低分子肝素治疗下肢深静脉血栓并不增加血肿和出血发生率,低分子肝素预防深静脉血栓形成安全、有效。
2.1.3口服抗凝药
主要为香豆素类药,最常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成,可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后3-4d,由于华法林个体差异很大,治疗窗较窄,因此用药期间需监测凝血酶原时间,其国际标准化比值应控制在2.0-3.0之间。华法林如过量,其出血的危险性加大,此时可用维生素K1对抗。
2.2机械物理方法预防
2.2.1间歇性腿部充气压迫法
小腿肌肉是人体的第二心脏,走动时依靠小腿肌肉的收缩,有助于腿部静脉血回流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当因各种原因使下肢制动时,腿部静脉血流速减慢,为血栓形成创造了有利条件。在患者手术或卧床时,用充气带绑缚患者小腿,间歇充气压迫小腿肌肉,能使下肢静脉血流速度加快,从而起到预防血栓的作用。此法尤其适用抗凝禁忌的患者,但下肢缺血的患者应慎用。
2.2.2阶梯压差性弹力袜
穿有阶梯压差的弹力袜,对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用,可加速下肢静脉回流。由于方法简便、安全,适用于有轻度血栓形成倾向的患者,或配合其他预防措施,提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样,对下肢缺血的患者应慎用。
3 治疗
3.1一般处理
一旦血栓形成,患者应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会,切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢太高使之超过心脏平面,有利于血液回流,促使肿胀消退。卧床休息一般在2周左右,2周后,穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢,可加快组织消肿,减轻症状。
3.2抗凝治疗
抗凝治疗是静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法,抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解,但它能抑制血栓的蔓延,配合机体自身的纤溶系统溶解血栓,从而达到治疗的目的,同时它能有效的减少肺栓塞的发生,在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程。但神经外科脑溢血患者禁用。肝素是最常用的抗凝药物,能增加抗凝血酶的活性,抑制血栓形成。起效快,半衰期短,在体内作用稳定,但术后用量应控制在。如前所述,低分子肝素较肝素有很多优越性,由于它主要针对因子,因此它在抗凝的同时,出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期,使用药方法变得简单,用药次数也较肝素减少。由于低分子肝素使用较肝素安全,因此目前其在临床上应用越来越多,并有逐渐取代肝素的趋势。
3.3溶栓治疗
溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内药物激活体内纤溶酶原,使之变成为有活性的纤溶酶,促进血栓的溶解,达到清除血栓、再通血管的目的。溶栓治疗主要有两种,即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将药物注人静脉后随血液流遍全身,溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注人血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立,溶栓药物不容易在局部浓聚,因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。溶栓主要针对新鲜血栓,发病后越早使用效果越好。对于病程以上的患者,溶栓效果将大为降低。如用溶栓治疗一仍未见效,应停止用药。常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。
4 结语
总之,针对神经外科围手术期患者尤其是术后患者,应在术前整体分析其发生静脉血栓栓塞的各种危险因素,术前对患者有初步的评估,针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案,提高神经外科医护人员针对静脉血栓栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然,也要提高诊疗水平,积极稳妥的综合治疗发生静脉血栓栓塞的患者。
参考文献
[1]于书卿,赵继宗.神经外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗[J].中华医学信息导报,2011,17:19.
[2]宋艺,王小梅,刘建青,赵春红,杜伟,王静杰,赵丙翠.脊柱外科手术后预防下肢深静脉血栓的护理治疗策略[J].中国继续医学教育,2014,01:67-68.
论文作者:程文 杨全龙 袁晓东 郑安锡
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
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