泰兴市人民医院神经外科 江苏泰兴 225400
我院于2012年5月至2015年5月收治重型颅脑损伤患者80例，本文就术中发生脑膨出的相关因素及术中应急处理策略分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出80例，男53例，女47例；年龄18～77岁，平均43岁。致伤原因：车祸撞跌伤58 例，自己跌伤13例，击打击伤9例。受力部位：一侧颞枕部44例，双侧额颞部20例，一侧颞顶部11例，额部5例，。
1.2 临床表现 入院时GCS评分3～5分29例，6～8分51例，单侧瞳孔散大，对光反射消失55例，双侧瞳孔散大，对光反射消失25例，去脑强直32例，合并胸部、腹部或四肢骨折20例。
1.3 CT扫描 所有患者入院时急诊行头颅CT扫描，发现单纯性硬膜外血肿13例，一侧脑挫裂伤、硬膜下血肿30例，硬膜下血肿合并对侧或枕部硬膜外小血肿10例，硬膜下血肿合并对侧硬膜下或脑内血肿15例，单纯脑肿胀12例。中线结构移位＞10mm 68例，无中线结构移位12例，所有患者环池及第三脑室全部或大部分消失，CT提示脑疝形成。
1.4 手术治疗及术中处理 所有患者从术前、术中、术后均采取综合抢救治疗。术前有气道梗阻或呼吸困难者急诊室或术前准备过程中给予气管插管，处理误吸、缺氧，低血压等情况，给予大剂量脱水剂、利尿剂、激素等降低颅内压治疗，尽快常规术前准备后急诊行开颅手术，术前根据受伤机理，着力部位和头颅CT，预计术中可能发生的情况做手术评估，标记手术野，并作全头部消毒铺单。手术中对出现脑膨出患者，麻醉师行过度换气，控制性低血压等措施降低颅内压，对术前出现硬膜下血肿患者行控制性减压术，根据手术中脑组织质地、弹性、搏动、颜色以及脑膨出的速程度和时间等判断膨出的类型，采取不同的治疗策略。51例开颅发现术中脑膨出行对侧钻孔探查，证实为单纯迟发性颅内血肿或颅内血肿量增大，即行对侧开颅血肿清除，然后继续完成术侧手术。17例探查未发现血肿患者，中止手术，手术区简单无菌包扎行术中CT检查，证实为枕部或后颅凹硬膜外血肿增大或迟发型血肿13例，12例术前脑肿胀患者考虑恶性脑膨出，行双侧平衡去骨瓣减压加控制性减压术。术后给予脱水、亚低温、营养神经和维持内环境稳定等治疗，预防和控制各种并发症。
2 结果
80例根据GOS评定标准，伤后6个月随访，恢复良好26例，中残18例，重残14例，植物生存12例，死亡10例。
3 讨论
重型颅脑损伤患者术中出现脑膨出的发生率较高，根据脑膨出速度分为两种情况：1.打开硬脑膜清除血肿后迅速出现脑膨出。2.打开硬膜，清除血肿和挫伤脑组织过程中渐进式出现脑膨出［1］。常见的原因是迟发性颅内血肿或手术对侧原有颅内血肿增大，弥漫性脑肿胀、脑水肿。我们这组资料发现一侧开颅后迅速脑膨出或渐进性脑膨出都有可能为手术对侧迟发性颅内血肿或对侧原有颅内血肿增大。迟发性颅内血肿或手术对侧原有颅内血肿增大一般表现为良性脑膨出，临床特点为：膨出脑组织的质地软，搏动良好，脑表面静脉淤血较轻，呈紫红色［2］。迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关，一侧减压后受力部位原已破损的血管或板障迅速出血形成血肿［3］。弥漫性脑肿胀、脑水肿一般表现为急性恶性脑膨出，预后差。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床特点为：打开硬脑膜后脑组织“发酵”样膨出，质地硬，弹性差，脑搏动差或消失，皮层血管明显淤血，呈暗紫色，吸除脑组织减压时脑血管迸裂出血。该类患者入院时常表现为双侧瞳孔散大，目前公认是由于剪切力致血管运动中枢受损发生极度脑血管扩张，术中切开硬膜后原已麻痹扩张的血管过度灌注而极度扩张，加重或诱发脑膨出；同时脑疝时间过长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成脑组织血液回流受阻，进一步加重脑膨出［4］。
对于术中脑膨出患者我们的治疗策略是：（1）常规治疗：手术前仔细分析受伤机理和阅读头颅CT片，术前评估可能有术中脑膨出患者，手术前由助手配合作全头部消毒铺单，以便扩大手术野，节约开颅时间，减少脑膨出嵌顿受损，并可降低颅内感染发生率。手术中一旦出现脑膨出，首先常规行过度换气，控制性低血压，应用脱水剂、激素等综合降低颅内压治疗措施，缓解脑膨出速度，减少因脑嵌顿引起继发性脑坏死的程度。（2）如手术侧为硬膜外血肿，清除血肿后发现硬脑膜张力高估计有脑膨出患者，挑开硬脑膜少许未发现硬膜下血肿患者，暂不打开硬脑膜，作对侧探查。手术侧如为硬膜下或脑内血肿患者采用控制性减压术，控制减压通过颅内压的逐步释放，降低了因颅内迟发血肿引起的脑膨出，对改善重型、特重型颅脑外伤患者的预后起到积极的救治作用［5］。手术中先不全部剪开硬脑膜，在CT片提示血肿或挫裂伤明显部位弧形剪开硬脑膜，作血肿清除和止血，因一旦手术中，硬脑膜全部敞开，出现脑膨出后将发生严重的脑组织嵌顿坏死。如果在清除一侧硬膜下、脑内血肿、挫裂伤脑组织过程中或全部打开硬脑膜后出现脑组织渐进性良性脑膨出，应首先考虑对侧迟发性颅内血肿或对侧原有颅内血肿增大。应积极术中钻孔探查对侧，如对侧有明确骨折线患者，特别是骨折线跨脑膜中动脉应注意迟发性硬膜外血肿的可能，应作对侧骨折线部位钻孔探查。对侧硬膜外血肿清除血肿后，手术侧脑膨出如明显缓解，可将对侧骨瓣复位，手术侧去骨瓣减压。如果对侧为术前为硬膜下或脑内血肿，即使先手术侧脑膨出缓解，也必须行双侧同时去骨瓣，并采取控制性减压术清除对侧血肿。因为此类患者术后继发性脑水肿和脑梗塞发生率较高。如果采取上述措施脑膨出缓解不明显，特别是受力部位位于枕部，迟发血肿可能位于枕部、后颅窝或对侧额颞叶脑内，手术野显露困难，难度大，费时多，我们常规行术中复查CT，根据复查情况有目的手术，术中复查CT前行头部简单包扎，严格无菌操作保护好膨出的脑组织，因患者一般无自主呼吸，CT检查过程中要保持呼吸道通畅，麻醉师配合人工呼吸，氧饱和度监测，本组17例术中CT检查有13例发现枕部硬膜外或额颞叶脑内血肿，预后良好。对于12例
术前GCS评分3-5分特重型颅脑外伤患者，如术前CT表现为双侧广泛脑挫裂伤，双侧颅内血肿，脑室受压明显，环池显示不清等脑肿胀患者，是术中急性脑膨出的主要原因，术后死亡率最高。我们对手术前血压和呼吸等生命体征尚稳定有手术指征患者，双侧同时行平衡去骨瓣减压，双侧去骨瓣后同时剪开硬脑膜，并行控制性减压术，最大限度地均匀缓慢降低颅内压，降低脑血管过度灌注扩张，减少一侧先减压后发生脑嵌顿坏死。双侧平衡去骨瓣减压术可有效降低特重型颅脑外伤致双瞳散打患者的死亡率及急性脑膨出和脑梗塞的发生率，并提高其生活质量［6］。
脑外伤术中急性脑膨出的发生由多种因素引起，术前做好充分的手术评估，手术野消毒充分，术中根据脑膨出缓急和特征采取不同策略，特别是采取控制性减压术和双侧平衡去骨瓣减压术可有效提高疗效和生存质量，降低患者死亡率，在临床上可广泛应用。
参考文献：
[1]徐伦山，许民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验[J].创伤外科杂志，2008，9（1）：13-14.
[2]李壮志，孙晓辉，孙学东，等.急性硬膜下血肿术中脑膨出的原因分析与综合治疗[J].中国临床神经外科杂志，2006，11：80～82.
[3]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及预防[J].中华神经外科杂志，1999，15（1）：4～6.
[4]张立勇，姚志明，祁华林，等.恶性脑膨出的防治[J].交通医学，2006，3：310～311.
[5]徐勤义，董吉荣，蔡学见，等.颅脑外伤术中脑膨出的发型及治疗.2012，2：123～127.
[6]董吉荣，胡旭，王玉海，等.双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑外伤致双侧瞳孔散大患者的救治.中华神经外科杂志，2011，27：600～609.
作者单位：225400 泰兴，泰兴市人民医院神经外科
通信作者：季爱平jiaip2014@163.com
论文作者:季爱平,季海明,印辰宇
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：血肿论文; 患者论文; 手术论文; 脑膜论文; 颅脑论文; 颅内论文; 术前论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;