【关键词】 集束化管理；胸痛；区域性转运；评价
集束化管理是由美国健康促进研究会提出，当患者在难以避免的风险下治疗与护理时，由医护人员提供的一系列安全有效的诊疗、护理干预。胸痛是临床常见的一个症状，高危胸痛常常危及生命。急性胸痛患者就诊后，急诊医生需要根据患者胸痛危险分层来确定患者的救治措施，完善检查并进行转运，而转运则将患者置于一个移动的环境中，会进一步影响循环和呼吸功能的稳定，增加患者并发症的发生机率及各种不良事件,甚至导致患者死亡 [1] 。有资料显示，急诊科危重患者转运中不良事件的发生率高达 49.0% ～ 67.9%。尤其是危重患者转运，国外研究发现院内转运的危重患者有比平常高9.6%死亡率的危险[2-4]，高达71%危重患者在转运转途中或检查过程中发生不同程度的并发症。患者的安全问题是医疗护理质量监控和管理的核心目标，如何通过对胸痛患者规范管理来提高转运安全性，降低转运风险一直是我们质量控制的重点。我院于2018年5月进行胸痛中心建设，将该专项列为昆明市区域协同胸痛急救中心项目之一，实施了一系列改革举措和有益探索、实践中取得了良好的效果，现报道如下：
1 立项背景
我院质量管理质控过程发现，在既往的危重患者过程中存在转运制度、转运设备配置有缺漏、转运设备放置位置不合理，转运中护工床具不规范等问题。特别是胸痛患者院内送检、区域转运有缺陷。2019年1～ 5月期间，急诊科跟踪调查1357例胸痛患者院内转运、区域转运过程中，存在不规范行为331件，发生率为24.40%，其中与护工相关的不规范行为137件，占41.38%。为此，我们以我院“昆明市卫生科技人才培养暨技术中心十百千工程”
《昆明市区域协同胸痛急救中心技术中心》建设项目为抓手，将“集束化管理”模式应用于胸痛患者区域性转运，总结2019年6～12月诊疗病例1423例。对项目实施前后进行效果评价。
2 方法
2.1制定急性胸痛危重患者转运标准作业程序
我院护理部与医务科组织临床护理、医疗专家多次讨论后，制定了胸痛危重患者转运标准流程。首次对胸痛危重患者进行定义：生命体征不稳定，意识改变，抽搐，气管内插管，使用镇静药物后意识抑制等改变，带有体内压力监测管路，静脉持续使用血压、心律、呼吸方面药物者。作业内容中对医生护土的职责进行规定，并制定胸痛危重患者转运流程图，及全院统一的《转科患者交接记录单》。
2.2 组建专业转运团队
2.2.1转运团队成员
《中国重症患者转运指南（2010）》[5] 中关于转运团队成员无明确规定。最佳组成成员一直是院内转运中进一步研究的领域。我院胸痛中心组建转运团队包括核心成员和辅助成员。其中核心成员包括：护土，主管医师，辅助成员包括，护土，院感专员，线路协调员（后勤），转运过程由主管医师主导。
2.2.2转运中的医护规模
（1）病情稳定患者由护土，主管医师，护工负责转运。
（2）危重患者可再配ICU医师。
（3）特殊感染患者转运行为必须在院感专员指导下进行。
（4）转运前通知后路线协调员做好调度。
2.2.3 人员资质筛选和培训
护土能力根据层级，由低到高N1一N4共4个层级。转运危重要求由高年资护理组长（N3/N4）担任，急危重由N2以上护土担任。
全科医护人员均接受BLS培训和基本急救技能考核，N1以上护士设置胸痛危重患者转运课程，人工气道管理，动静脉导管管理及意外拨管流程的培训。护工心肺复苏培训，床具使用，约束，转运专题培训。
2.3 转运设备规范管理
统一标配转运箱，转运箱内物品包含临床转运常用急救物品和药物，力求；精、简、全。急救物品包括呼吸皮囊，吸痰管及静脉输液物品。药物包括肾上腺素，去甲肾上腺素，咪达唑仑各5支，生理盐水250mL一瓶。转运箱配置清单由院护理专家和急诊科主任讨论拟定。转运设备统一制定标签，进行标识。蓄电功能设备常规充电并标识。转运病人一律使用氧气钢瓶，转运设备定位放置，如监护仪要求放置床头，面向床尾，方便跟床医护人员观察，改进床具，架设氧气筒固定装置。
2.4 转运中的院感管理
在转运中的进行院感控制，包括病人的感控和对接触人群的感控。由控感专员根据疾病的种类和防控特点，制定相应的转运方案。转运中感控内容包括：创面、管道、使用仪器消毒、以及患者和接触人群的隔离措施。
3 结果
3.1 与对照组相比，对胸痛患者进行转运“集束化管理”项目实施后，运转不规范行为发生率呈下降趋势。见表1。
本组数据应用SOSS20.0统计软件处理，采用描述性统计，频数，构成比，计数资料采用卡方检验。
表1 项目实施前后转运行为规范性比较
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3.2 专项转运行为监控，
3.2.1 院内转运：急诊转ICU，237次；送手术246次；送检CT 1233次，MRI 915次,.
3.2.2区域转运：社区及上级医院双向转运113例。
3.2. 3大部分病人均携带管路.见表2
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3.2.4平均转运时间15.16min，
3.2.5转运安全，与转运相关不良事件发生率为0。无转运过程死亡、呼吸心跳骤停、发生意外拨管，坠床等不良事件。
4讨论
4.1集束化策略是一种有效的管理方法，从转运前对降低患者转运风险、控制不良事件等多种有循证依据的管理措施进行优选，降低转运的系统风险，证明集束化管理策略在胸疼危重患者转运中取得了良好的应用效果
4.2院内转运持继质量监控
持继的质量改进和常态化质量监控，及质量分析，对存在共性问题由护理质量管理小组讨论后落实整改，保障院内转运工作的安全运行。
4.3转运中院感的管理提升转运品质
转运指南中提出有传染疾病患者在转运中必须遵守传染性疾病的相关法规及原则，如CT检查感染控制预案，所有转运仪器结束后统一消毒后再充电。呼吸皮囊和呼吸机管道备用多套，遵循一人一用原则，一次性使用，及时销毁。运转按控感要求并由院感专员监督院感执行情况。
4.4转运病人的隐私保护和自我形象维护体现人性化护理
转运中患者同样有隐私保护和自我形象维护的要求。患者在转运中会接触到非医务人员以外的群体，人群对转运中患者形象表现出来的好奇，探研，评价行为，直接影响患者的心理舒适度，因此在转运患者过程中，患者相关资料应放入病历夹（袋）中，做好必要的遮盖，帮助维护患者形象，体现对患者最大的尊重。
参考文献
[1] 陆宏,付春华,刘亚军． 流程管理在主动脉夹层动脉瘤带 膜支架置入患者介入治疗期的应用与效果[J]． 中国医疗 设备,2014,29（4）：10-12.
[2] Taggu A, Murthy S, Krishna B, et al. Mishaps during intrahospital transport of patients from emergency department - a mixed bag of patients. Intensive Care Med Experimental, 2015,3 Suppl 1:A69.
[3] 王冬梅.急诊成年患者院内安全转运的危 险因素筛选与MEWS的应用研究.天津: 天津医科大学,2016.
[4] Papson JP, Russell KL, Taylor DM. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med, 2007,14(6):574-577.
[5] 中华医学会重症医学分会.《中国重症患者转运指南(2010)》(草 案)[J].中国危重病急救医学,2010,22(6):328-330.
论文作者:张丽红 曲艳,陈红,蔡杏贤，彭明顺
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
标签：胸痛论文; 患者论文; 危重论文; 院内论文; 我院论文; 设备论文; 成员论文; 《医师在线》2020年4期论文;