（湖北医药学院附属人民医院神经外科；湖北十堰442000）
【摘要】 目的 探讨蛛网膜囊肿并发硬膜下血肿的临床特点、可能机制、及治疗方法。方法 采用回顾性病例研究方法，对我院2000年1月至2014年12月期间确诊的5例蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿患者进行分析，5例患者的临床表现都有头痛；其中3例伴有呕吐，1例伴有右侧肢体乏力。3例有明确的外伤史，2例无明确外伤史。结果 5例患者均采用钻孔引流术，术后血肿消失，囊肿存在。5例患者出院后随访2个月到1年均未再出现过血肿复发和其他症状，都能恢复正常生活。结论 外伤是蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿的一个常见诱因，临床上多表现为头痛，治疗上选择颅骨钻孔硬膜下血肿引流术是安全有效的方法。
【关键词】蛛网膜囊肿；慢性硬膜下血肿；钻孔引流
蛛网膜囊肿是一种先天性蛛网膜发育畸形疾病，约占非创伤性颅内占位性病变的l％，绝大多数蛛网膜囊肿患者可无症状，通常被偶然发现，病因至今不明[2]。蛛网膜囊肿通常不需要治疗，但其可以自发的或在一些诱因下：如头部外伤、剧烈运动等，出现硬膜下血肿、硬膜下水瘤、蛛网膜囊肿内出血等并发症[3]；另外，极少患者会自发出现蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿，国内外文献可见少量病例报道[4]。我院2000年1月至2014年12月期间确诊蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者5例，在此对病例进行分析，同时回顾国内外相关文献进行总结，以增强对该病的临床特点及治疗方法的认识。
1资料与方法
十堰市人民医院神经外科2000年1月至2014年12月期间确诊蛛网膜囊肿并发硬膜下血肿患者5例，男4例，女1例，年龄8-70岁，平均37.8岁。其中3例发生在轻微外伤后，2例为自发性。其临床特点及相关诊治如下。
影像学特点：CT平扫囊肿呈低密度灶，无增强效应(图1)，硬膜下血肿呈新月形等密度或低密度区，占位效应明显，有脑组织受压和中线结构移位。本组共有5例患者，入院后头颅CT显示：5例蛛网膜囊肿都位于左中颅窝，都合并同侧的慢性硬膜下血肿，有3例蛛网膜囊肿合并左额颞顶慢性硬膜下血肿（图2）。
临床特点：5例患者的临床表现都有头痛；其中3例伴有呕吐，1例伴有右侧肢体乏力；在出现症状前，3例有明确的外伤史，2例无明确外伤史；5例患者入院后CT发现，蛛网膜囊肿与硬膜下血肿都位于同侧。5例患者既往体健，均无头痛、恶心、呕吐发作，也未出现过其他不适，入院后的血常规、凝血功能都在正常范围，可以排除凝血功能障碍性疾病。
治疗方法：5例患者均采用钻孔引流术，术中在硬膜下放置引流管，待冲洗液基本澄清后保留引流管，术后根据CT复查情况以及引流情况，均在2-3天后拔除引流管。
2结果
本组5例患者均采用钻孔引流术治疗，术中在硬膜下放引流管，蛛网膜囊肿未处理，均在2-3天后拔除引流管，术后复查CT显示血肿消失（图3），蛛网膜囊肿未予处理，仍然存在，大小较术前无明显变化，术前症状完全解除，治疗出院后2个月、6个月、1年接受随访，囊肿均未见扩大，血肿未再复发。本组5例患者经过长期随访，均未再出现过症状，都能恢复正常生活。
3讨论
蛛网膜囊肿是一种先天性颅内病变，并且好发于儿童，是由于蛛网膜发育异常导致的。占非创伤性颅内占位病变的1%，约50%的病例位于中颅窝幕上颞叶区，左侧稍多见，男孩多见[5]。一般无明显症状，多在体检或颅脑外伤检查头颅CT或MRI偶然发现。但是此类患者可以自发的或在一些诱因下出现慢性硬膜下血肿或硬膜下水瘤，有的合并囊内出血，根据国内外文献报道，上述发生率为2％。蛛网膜囊肿继发慢性硬膜下血肿在自然人群中的发病率较低，约0.04％[6]。
蛛网膜囊肿并发囊内出血或硬膜下血肿最先由Davidoff和Dyke于1938年报道[7]，以后国内外相继有关于此合并症的报道。蛛网膜囊肿并发硬膜下血肿多发生于囊肿的同侧，蛛网膜囊肿的膜是血管性的，经常发现桥静脉穿过囊肿，因此桥静脉、蛛网膜囊肿内的或囊肿壁上的血管、以及脆弱易断的软脑膜和蛛网膜上的血管是出血的来源[8]。Galassi等[9]认为蛛网膜囊肿的顺应性小于脑实质，其在头部受到冲击时的缓冲能力较弱。当头部受到轻微撞击，脑实质和脑脊液由于顺应性较大，不会受到损伤，而蛛网膜囊肿则不能承受轻微的冲击，囊肿壁上的血管和其他临近血管断裂出血，造成硬膜下血肿。总之，目前认为出血主要是由外伤引起的蛛网膜囊肿囊壁上的桥静脉或其他血管破裂引起。本组5例患者，3例有明确的外伤史，故可推测外伤可能是蛛网膜囊肿相关的硬膜下血肿形成的重要诱因。另有很少一部分蛛网膜囊肿可自发破裂形成慢性硬膜下血肿和硬膜下积液，原因尚不明。也有文献报道非常罕见的囊内出血合并对侧或双侧的硬膜下或硬膜外血肿[10]。
根据国内外文献和现在的研究状况，因为缺乏足够的病例报道，蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿或积液治疗的最好的方法仍存在争议。从目前来看，可选择的外科手段有：（1）钻孔硬膜下血肿引流术；（2）开颅硬膜下血肿清除和蛛网膜囊肿切除术或开窗术；（3）内窥镜辅助下血肿清除和蛛网膜囊肿切除术或开窗术。但已有文献报道开颅行蛛网膜囊肿切除或开窗术具有较高的致残率(10％一15％)和致死率(1％)[11]。本组5例患者采用钻孔引流术后均未再出现过症状，都能恢复正常生活，故有学者建议对于蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿的患者，如果没有任何症状，首选单纯钻孔流术而不处理蛛网膜囊肿。作者认为，对于在硬膜下血肿或积液等并发症之前无症状的蛛网膜囊肿患者，可以选择单纯钻孔引流术而不处理蛛网膜囊肿。如在出现上述并发症之前症状明显，可考虑同时处理蛛网膜囊肿。对于囊肿的处理，有文献报道，相对于传统的蛛网膜囊肿切除或开窗术、分流术，内窥镜辅助下蛛网膜囊肿切除或开窗术是一种安全有效的方法[12]。因此，应根据患者的症状和病史以及所在医院的技术条件选择合适的方法。
综上所述，我们认为外伤是蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿的一个常见诱因，此类患者临床上多表现为头痛，有时伴有恶心、呕吐、肢体乏力等症状。对于在并发症之前无症状的蛛网膜囊肿患者，治疗上选择颅骨钻孔硬膜下血肿引流术而不处理囊肿是安全有效的方法，病人多能获得好的疗效。
论文作者:王恒 通讯作者,潘俊,王文新,孟令虎,汪林涛
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/11/30
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