李德新（通讯作者） 李飞 赵晓晨
（四川省医学科学院<四川省人民医院（东院）>肝胆胰外科 四川 成都 610010）
【摘要】目的：探讨腹腔镜肝左叶切除联合胆道探查在多次胆道术后肝胆管结石的术中应用。方法:收集我科多次胆道术后的47例患者纳入观察组，同期随机抽取40例开腹的患者作为对照组。比较两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、切口感染、手术副损伤、肝功能指标、胆漏发生率、住院时间、住院费用的差异。结果：两组均未出现严重并发症，两组的手术时间、胆漏发生率、肝功能指标、手术副损伤、术中出血量及住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组在胃肠功能恢复时间、切口感染、腹壁切口疝、住院时间优于开腹组（P<0.05）。结论：腹腔镜肝左叶切除联合胆道镜取石术治疗胆道术后复发肝胆管结石与开腹途径相比疗效相当，但腹腔镜组术后并发症少，恢复快，作为该类疾病的治疗安全可行。
【关键词】肝内胆管结石；腹腔镜；胆道镜
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0183-03
肝胆管结石病（calculus of intrahepatic duct，CID）是胆管系统多发结石，常继发胆管及肝细胞损伤，引起一系列并发症，且术后结石复发率高，需反复多次手术[1]。对于复发胆管结石，常规行开腹手术治疗，创伤较大，带给患者严重并发症，打击医护人员信心，随着微创技术的发展，手术经验积累，其适应范围广泛应用[2，3]。鉴于此我科对多次术后CID患者积极开展微创治疗，与同期开腹手术进行疗效及安全性分析，具体如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我科2017年1月至2018年4月87例CID患者，根据临床症状、体征、MRI明确诊断，将患者随机分组，均行肝左叶切除联合胆道探查，排除手术禁忌。其中男37例，女50例；年龄29～78岁，平均42岁，两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1研究组 建立气腹，选择上腹部区域粘连薄弱处作第2穿刺孔，置入超声刀分离部分粘连，只要不影响操作可不过多分离，建立其它操作孔（依据术者习惯）；腹腔镜下超声刀紧贴肝脏解剖胆囊床、肝门部粘连；预留阻断带；离断肝周韧带；预设肝切除大小，离断肝包膜；超声刀离断肝实质；胆道镜探查胆总管与肝断面会师，留置T管；缝合断面胆管。
1.2.2对照组 开腹手术取右肋缘下斜切口，术中操作同腹腔镜手术组。
1.3 观察指标
1.3.1术中对比：手术时间、出血量、手术副损伤。
1.3.2术后对比：生化指标（白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素）；胃肠功能恢复（肛门排气时间、进食时间）；术后疼痛；切口感染；胆漏；出血。
1.3.3费用对比：住院时间；住院费用。
1.3.4术后胆道镜检查对比：残石率；胆道镜次数；是否碎石。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，均数±标准差（x-±s）表示，住院费用比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 手术情况
两组患者手术难度相当，均顺利结束手术，研究组3例出血控制困难及1例取石困难，及时中转开腹（已排除）。手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 术后恢复与并发症情况
腹腔镜组与开腹组ALB、ALT、AST、TBIL指标差异无统计学意义（P＞0.05）；在下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食时间、住院天数及疼痛方面两组间存在统计学差异（P＜0.05），两组术后胆漏、呼吸道感染差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后切口感染存在统计学差异（P＜0.01）。
2.3 经济效益
腹腔镜组和开腹组住院总费用分别为（22935.47±2231.43）元和（22274.68±1874.36）元，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；手术费用分别为（8551.73±1099.78）元和 （6463.32±560.56）元，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 出院随访情况
患者随访6～12个月，观察组43例获得随访，4例失访；对照组40例获得随访。两组术后切口疝发生率、间断上腹部疼痛发生率存在统计学差异（P＜0.05）。结石残余率、复发率对比无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
腹部手术后往往形成不同程度腹腔粘连，尤其多次胆道术后肝门区域的粘连严重，解剖结构紊乱，对胆道探查影响极大，具有相当大的手术风险[4]，易发生副损伤。本研究组依据既往手术切口选择第一穿刺孔建立，上腹部手术史患者选择脐部，对于脐周切口者可经上腹剑突下建立，边进气边置入气腹针，穿刺中切忌使用暴力，避免副损伤[5]。依据术中探查情况超声刀结合剪刀松解手术中心区域范围，动作轻柔，避免粗暴分离，寻找操作间隙和空间逐步进行。对于致密粘连无法显露时，及时中转开腹[6,7,8]。
对于多次胆道术后腹腔镜肝叶切除联合胆道探查，出血控制和肝切除技术至关重要，手术的关键在于粘连和肝实质离断过程中对出血的有效控制和处理。研究数据显示选择性肝门血流阻断技术、超声刀结合双击电凝断肝技术及精细解剖降低中转开腹率，符合现代快速康复理念。
取净结石是胆道探查手术的目的和要求，胆道镜作为肝胆外科医师的“眼睛”显的尤为重要，胆道镜能直观显示胆道情况确保结石的取净，指导肝脏切除范围，最大限度地保留健康的肝脏[9,10]。我们研究提示随着手术量的累积，专业内镜医师使得术中出血、结石清除率、手术疗效及中转开腹等方面，腹腔镜组与开腹组相当。
研究结果显示，对于多次胆道术后患者行腹腔镜探查，第一穿刺孔的选择；手术区域粘连松解；细致的肝门解剖；精细的断肝技术；胆道镜的应用；手术医师的经验；必要的中转开腹是确保其顺利完成的因素，对于目前胆管结石老龄化，多次术后腹壁切口疝，腹腔镜手术的可行性及价值更突出，值得临床推广应用 。
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作者简介：李德新（1983.11.20-），男，四川省雅安市汉源县，硕士研究生，主治医师，肝胆胰腺疾病的基础与临床.
论文作者:李德新（通讯作者）,李飞,赵晓晨
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/28
标签：胆道论文; 手术论文; 术后论文; 结石论文; 统计学论文; 切口论文; 胆管论文; 《医药前沿》2018年7月第20期论文;