病历是医院病人诊疗过程的记录。现如今的计算机完全应用于生活和工作中，但是发展中还是存在一些需要改善的地方。一方面，人们的健康需要不断提高，更应该加强电子病历的广泛使用，相比于过去只限于纸质病历的存储方式来说，大大的提高了工作质量和速度，但是也存在资料保密性不强及法律效力遭到质疑等等的问题。因此，我们需要逐步完善计算机的应用方法及完善使用制度。难点是电子病历信息量大，制度难以规范；措施是继续发展电子病历的优点，改善电子病历的缺点，减少工作中出现的疏忽及法律上得到认可。
关键词：电子和纸质病历，质量控制，标准化
前言
随着社会的发展和医疗体制的改革，传统模式下的医院管理过程中逐渐暴露出工作效率低、医疗质量不规则、内部管理僵化等问题。为了顺应当代社会的发展，有必要创设一个完善的信息系统，电子病历是其中最重要的构成部分。电子病历(EMR，ElectronicMedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR，Computer-BasedPatientRecord)[1]。病案是医院病人诊疗过程的记录，包括疾病登记、病程记录、检查结果、医嘱、护理记录等。电子病历的定义是基于一个特定系统的电子化病人信息记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。[2]一些发达国家对电子病历进行了深切的研究，我国对电子病历系统的创设也进行了一些尝试，但仍存在一些急切需要解决的问题。
1 电子病历的优点
1.1随着网络的迅速发展，电子病历也有了一个突破性的进展。通过在线访问该系统，患者可以查阅自己的医疗纪录，健康教育，诊疗计划，并与医生沟通相关病情，改善医患关系，加深医生对疾病患者的理解，实现了医生和病人之间的双向交流，使双方更好的了解病情、研究病情，有利于疾病的控制和预防。
1.2随着人们法律意识的增强，对自身权利的要求越来越高，对于患者的健康状况应该有知情权，有权对自己的健康记录了解，有权对某些信息提出异议和看法。电子病历在推动患者的知情意识、积极参与意识、保障法律赋予的关于预防和保健方面的权利，都起了重大的作用。[3]让患者可以对自己的疾病诊疗过程全面的了解与认可。
1.3呈现社会发展趋势，卫生服务应将单纯治病逐步扩大到疾病预防、医疗保健和社会心理服务，还应向社区、人口和家庭拓展服务模式。服务方式上也应扩大到走向社区，人群和家庭。医院对疾病的管理从院内集中管理扩大到院外分散管理[4]。通过电子医疗记录和互联网连接的实施，卫生保健系统转型的贡献的组织作为卫生保健系统的中心是以人为中心，从预防到痊愈的过程中尽可能的可持续性，加强医疗卫生工作的“以人为本”的服务理念。
1.4电子病历的统一存档和网络录入，大大减少了人工翻阅的劳动力，对于医疗研究科室，更便捷准确的查找相应资料，以便完整的整理出有价值的医学信息。当研究某一地区的某种疾病发病率和治愈率有很大帮助，以及哪类疾病的死亡率高。研究某类疾病的男女比例或者年龄比时，可以快速的从电子病历的疾病库中查找出来，对于大量的资料来进行图像或文字分析，给予临床研究更好的提供帮助，对各家医院乃至地区更好的了解医疗动态和居民健康和疾病走向。
2 电子病历的缺点
2.1电子病历的信息标准化
电子病历是一个涉及面很大的系统，包括很多的功能模块，如手术麻醉系统模块、临床路径模块、抗菌药物管理模块、医保管理模块等，每一个功能模块不是简单的硬件和软件的组装，而应与医院医疗管理部门、病案信息部门等相关部门密切沟通，使其符合卫生部的要求，符合所在医院的需要[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在系统的模块组成过程，存在重重困难，比如跨部门之间沟通不顺利，致使工作人员不能完全领会医院的相关标准和要求，标准已然不清楚了，那工作起来也是含含糊糊，结果可想而知，没有清晰的标准，那工作人员也都按照自己的理解来选择工作方向与方式。再比如手术名称的统一编录，病历首页的疾病名称和手术名称需要遵循国家分类标准，手术的编码标准需要按照ICD-9-CM3进行编目，而疾病编码则要遵循ICD-10进行一一编目与计算机的录入。如果得不到统一的规范，那么地区中乃至全国中便无法进行疾病发生的分析以及手术的分类研究。
2.2电子病历系统整合问题
电子病历系统可以集成到检验系统（LIS）、影像系统（PACS）、麻醉系统及其他系统作为一个整体。这些系统在工作中存在着重要的关联的作用，但是数据的间接传输会引起很多不必要的麻烦，如引起麻醉系统不能够在第一时间准确的提供信息，麻醉医生不能及时通过电子病历来了解病人的检查报告结果、超声CT的图像信息，来制定麻醉准确的图像分类，手术医生也需要根据CT的图像结果来制定手术方案，因此各系统的整合问题将影响电子医疗记录的准确和高效的开发优势。
2.3电子病历系统质控问题
现在工作中的一部分软件在开发时考虑的并不周全，而在我市的病案质量控制要求中，需要建立质量控制节点，导致某些医生的一些错误行为无法识别出来，最后存在统计缺陷，统计信息和数据困难。大家都没有一个规范的标准，以致会无法进行数据统计。在临床工作中，一部分医生由于工作繁多，所以在书写病历过程中，用一些简化语言或随机简语来代替应该仔细描述的病历内容，为了一时的方便，减少了工作量，然而却影响到后面其他工作人员的工作，无法数据统计，还会致使其他医生无法全面的了解到病人的病史情况。
2.4电子病历系统书写质量问题
一份准确完整的病历中，对于病人的各项信息和疾病情况以及出院相关信息需要再三核查，确保准确无误。而有些医生则囫囵吞枣，入院情况的复制粘贴，查房记录中的错别字，每天的病程记录完全复制粘贴现象，并没有突出每天病人身体的变化，病情的好转恶化程度；主治医生、副主任医师及主任医师的查房记录完全雷同，对疾病的见解和想法未能在病程记录中表现出来，而是完全雷同的话语；更有甚者对于入院情况中的男女性别混淆，导致电子病历的书写质量急剧下降。尤其在有些科室中，病史的内容尤为重要，很容易导致医生的错误判断而延误治疗时机。
3 对策
3.1疾病及手术操作编码的标准化
为了实现在线编码，务必统一电子病历系统与病案管理系统中的疾病编码库以及手术操作ICD-9-CM-3编码，这项工作是确保疾病、手术操作编码准确性的基础，也是开展在线编码的必经之路。
3.2完善电子病历的质控
除了原有的电子医疗记录的老化性能需要提高，而电子病历质量控制要求加入系统自动提醒功能、评价功能、分析和参与质量控制体系，添加常用的统计分析图，以便临床医生能更好的遵守质量控制标准。当出现不符合标准的情况时能够及时发现，及时更改，更好的完成和提交。
结语
综上所述，我们了解到在我国电子病历的研究和发展还任重而道远，但是跟着新技术的应用，逐步具有符合的发展空间。现在的电子病历还是未完全成熟的阶段，在工作应用中还存在着许多弊端，随着人们不断的完善和改进，相信未来的发展空间还有很大，可以更便捷的给医学事业提供使用，给人们的身体健康做出准确的分析，带领着人们在医疗发展的道路上前进。
参考文献
[1].王珏.移动电子病历系统的研究和展望[J]. 科技视界, 2016, 17：2095-2457.
[2].罗易，陈敏.广东省东莞市二级以上公立医院电子病历使用现状及对策[J]. 医学与社会, 2013, 12：51-53.
[3].宋华刚,赵怡傧,刘蕾,胡文虎.电子病历及相关问题探讨[J].2006中国数字医学论坛, 2006, 12
[4]. 钟佳,杨天桂,张明,杨淑丽,方龙成.病案信息在医院经营管理中的作用[J].中国医院统计, 2002, 1：43-43.
[5].吴韫宏,曾志羽，唐卫中，吴易，李东林.某院电子病历管理存在的问题与对策[J].中国病案, 2014, 4：12-14.
论文作者:张宏宇
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年1期
论文发表时间:2020/3/5
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