（江苏省靖江市中医院 江苏 泰州 214504）
【摘要】 目的：探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石患者中的临床效果和手术技巧。方法：对52例接受输尿管软镜下钬激光碎石术治疗的上尿路结石病例进行回顾性分析。其中单纯肾结石19例，输尿管上段结18例，肾结石合并输尿管上段结15例。结果：两组患者中一期46例手术成功，2例手术分期手术成功，6例结石合并的下盏结石残留，术后行体外冲击波碎石治疗。平均住院时间5天，术后随访3～6个月。结论：输尿管软镜下钬激光碎石术疗效确切，具有恢复快，并发症少，痛苦小等优点。但手术需要把握适应症，充分术前准备，术中需要一定的手术技巧，术后注意密切观察，注重术后排石治疗。
【关键词】上尿路结石；输尿管软镜；钬激光碎石
【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0227-02
随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，我国泌尿系结石的发病率逐年提高。近年来，腔内泌尿外科发展迅速，其中，输尿管软镜碎石术（RIRS）已经成为上尿路结石的主要的治疗方法之一。与开放性手术和经皮肾镜相比，输尿管软镜经过输尿管进入肾盂，具有创伤小、恢复快、可重复等优点。我院自2015年4月起使用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石取得良好效果，现总结报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组病例共52例，年龄25～67岁，平均46岁，所有结石均为单侧，直径在8mm～35mm。男29例、23例；单纯肾结石19例、单纯输尿管上段结石18例，肾结石合并输尿管上段结石15例；其中合并糖尿病6例，高血压14例，慢支肺气肿3例。肾功能不全5例，尿路感染6例，孤立肾1例。
1.2 手术方法
所有患者入院后均常规行B超，尿路平片及CT扫描以明确结石的大小，CT值，了解尿路梗阻状况，部分既往有尿路结石手术史的患者行静脉肾盂造影检查，所有患者术前均行血常规，肝、肾功能，凝血四项，空腹血糖，尿常规，尿培养等检查，尿培养阳性的患者根据抗菌谱行抗感染治疗，待尿培养阴性后再行手术。合并基础性疾病的予以相关药物治疗，排除手术禁忌症。本组所有患者术前均充分沟通，告知不予以提前置入双J管，采用一期置入输尿管鞘手术，如果置鞘失败，则留置双J管两周后二期手术，所有患者均接受手术方案。本组患者均由同一位副主任医生完成手术，一般采用全麻或者腰麻，其中成功置入F12/14输尿管鞘并完成输尿管软镜下钬激光碎石术者45例，置鞘失败者7例，其中2例行输尿管狭窄段球囊扩张后置入F12/14输尿管鞘成功。术中采用人工注射器推水灌注，采用WOLF双通道纤维输尿管软镜，国产大华60w钬激光碎石机，使用200um钬激光光纤，设置钬激光能量0.8～1.0J，频率15～30Hz，钬激光功率12～30J，尽量将结石“粉末化”，对于部分CT值较高的结石采取碎块化，用套石篮取出体外，其余结石均粉碎至直径＜3mm，输尿管内放置F5双J管，留置导尿管。本组患者手术时间大多控制在一小时以内，少数患者手术时间在1～2小时之间，其中有一例结石体积大，35mm，CT值＞1500，手术时间超过2小时，留置双j管，一周后二期手术碎石治疗成功。一例术中出血，冰盐水灌注及置入输尿管鞘芯止血均无效后留置双J管，一周后二期手术成功。八例患者合并肾下盏结石，其中六例成功进入肾下盏，找到结石并充分碎石，两例术中尝试下盏碎石失败，术后予以体外冲击波碎石治疗。该组病例一期手术成功率90%。
1.3 术后常规复查降钙素原、血常规及C-反应蛋白
常规行抗感染、排石等治疗，如果术后炎症指标明显异常，两小时内常规使用泰能等抗感染治疗，术后第二天复查腹部平片，以了解碎石效果，如果无感染迹象，常规术后第三天出院。本组患者术后低热12例，无死亡病例，无尿源性休克、大出血等严重并发症发生。出院后一月、三月后来院复查腹部平片等评估排石效果，随访3～6月。
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2.结果
两组患者中一期46例手术成功，2例手术分期手术成功，6例结石合并的下盏结石残留，术后行体外冲击波碎石治疗。平均住院时间5天，术后随访3～6个月。
3.讨论
输尿管软镜手术，其损伤介于ESWL和PNL两者之间，钬激光配合200um的纤维传导光纤，是目前治疗肾结石最佳选择[1]。
关于术前准备，我们常规行尿常规及尿培养检查，如果存在术前尿路感染，根据尿培养结果使用抗感染药物至培养结果阴性后手术。国内有学者认为90%的的患者即使未提前置入双J管，亦能一期完成手术。因此，我们不常规提前置入双J管，而采取术前与患者充分沟通的方式，告知患者，如果置鞘困难，需要留置双J管两周后二期手术，患者大多同意该治疗方案。
由于我们不常规提前留置双J管，因此输尿管软镜放置前进行输尿管镜检十分必要[2]。同时镜检后直视下置入导丝可以避免导丝穿出输尿管璧甚至肾实质，避免出血等不必要的损伤。并根据镜检结果确定置入输尿管鞘的规格。对于镜检发现的输尿管狭窄，可以在镜下置入输尿管球囊扩张后再置入输尿管鞘，减少置鞘的意外损伤。输尿管镜检完成后我们常规留置两根泥鳅导丝，其中安全导丝碎石过程中始终保持在输尿管鞘外。考虑到术中可能存在引流不畅，影响视野，肾内高压可能导致术后严重感染，软镜容易损耗以及术中取石困难等因素，常规使用COOK F12/14输尿管鞘，如果置鞘困难，根据输尿管镜检状况予以狭窄段球囊扩张后部分患者成功置入输尿管鞘。
因术中高压冲洗 可能导致术后发生发热和疼痛等并发症，严重者可能导 致脓毒血症，因此我们常规使用50ml注射器人工推水灌注，保持术中视野呈朦胧状，同时可以避免灌注导致的结石移位。
对于合并肾下盏结石的病例，我们常规先处理输尿管上段结石及肾盂，肾中上盏结石，然后再行处理下盏结石。国内学者大多认为IPA＜30°，不适合软镜碎石。我们亦遵循这一建议，同时考虑到下盏结石的治疗会缩短软镜的使用寿命，并有可能术中直接损坏软镜，对于单纯肾下盏结石，不采用输尿管软镜治疗。
对于输尿管镜检中可见的肾盂结石和肾上盏结石，常规先用365um光纤在硬镜下预先碎石，直至无法碎石后再置入输尿管鞘，改用输尿管软镜碎石，降低软镜碎石难度，缩短手术时间[3]。
关于麻醉选择，早期我们均采用全身麻醉，术中可以降低通气量，甚至短暂停止呼吸，以利于困难结石的粉碎。后期我们采用腰麻，术中必要时告知患者减小呼吸幅度，减慢呼吸频率，或者短暂屏气，可以达到同样效果。
输尿管软镜术中出血往往可能导致中止手术。我们对于口服阿斯匹林的患者，仍然遵循停用一周的原则，以避免不必要的术中出血。同时，术前我们要求加强抗感染治疗，术中输尿管镜探查时注意灌注压力，尽量缩短探查时间，对于输尿管上段结石，避免原位碎石导致的管壁出血，可将结石推回肾内再行处理。
残留结石是腔内碎石的常见问题之一，输尿管软镜下碎石术往往残石率较高。我们认为残石的发生几率与术前结石负荷密切相关，对于体积小于20mm，CT值小于1000的结石可以充分粉末化，CT值大于1000的结石可以碎块化后取出体外。对于体积＞200mm或者CT大于1500的患者残石率明显增加，往往需要术后排石治疗，或者二期手术碎石、取石。对于30mm以上的结石，尤其是CT值大于1500者，可以选择行经皮肾镜下碎石治疗。术中对于3mm以上的碎石均用套石篮取出体外，避免残石。术后如果发现＞6mm的结石可予以体外冲击波碎石治疗。＜6mm的残石可予以密切随访观察，如果有临床症状应予以相关治疗。
通过本组病例临床研究，我们总结如下：（1）首先通过良好的术前沟通，详细告知术前准备的要点、手术方法及术后注意事项，减轻患者对手术的焦虑恐惧感，得到患者的配合。（2）不常规留置双j管，术中如果置鞘困难，可视情况行输尿管球囊扩张后再置鞘手术。或者双j管置入，二期手术。（3）术中需要注意灌洗压力，避免肾内高压，以免造成术后尿源性脓毒血症甚至尿源性休克等严重并发症。（4）注意病例选择，对于结石负荷大，下盏结石及合并感染的病例可以选择其它治疗方法。（5）术中采用多种碎石、移石、取石技巧，尽可能的将结石粉碎，取出，降低术后残石率。
综上所述：输尿管软镜下钬激光碎石是治疗输尿管上段结石、肾结石有效方法，具有创伤小，恢复快，并发症少，可重复性等优点，符合现代微创治疗的理念和精准医疗的趋势，但输尿管软镜价格昂贵，容易损坏，维修周期长以及200um光纤碎石效能略低，以及对于结石负荷较大的患者往往需要分期手术，制约了软镜下钬激光碎石的普及。但我们相信随着医学科学技术的发展，国产输尿管软镜的出现，医用钬激光碎石设备性能的不断提高，国产医用耗材的大量应用，输尿管软镜技术必将成为上尿路结石治疗的主要方法。
【参考文献】
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病治疗指南2014版.北京：人民卫生出版社，2014：141-142.
[2]徐彦，张犁，张平，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂肾结石45例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（1）：40-42.
[3]杨嗣星，宋超，刘凌琪，等.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：666-669.
论文作者:朱军,胡红娟,沈欣,周燕
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/30
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 手术论文; 术后论文; 患者论文; 激光论文; 《医药前沿》2017年10月第29期论文;