南宁市第一人民医院护理部 广西南宁 530022
【摘 要】目的 探讨护士用药错误情况及其影响因素，为制定护理安全用药规范提供依据。方法 通过对南宁市36家医院2012～2014年上报的护理用药错误不良事件共 404例，对用药错误发生情况和相关因素进行分析。结果 药物错误是最常见的类型；用药错误发生率最高的给药途径是静脉给药；内科发生用药错误多于其他科室；工作年限在1～5年之内的护士发生用药错误概率高；用药错误高发时间段在A班（08：00～16：00）；影响护士用药错误的因素与科室、护士护龄、工作时间有关。结论 护士用药错误与多种因素有关，应制定针对性的用药安全规范，将用药错误的发生概率降至最低。
【关键词】护士；用药错误；情况分析
用药错误是指卫生保健专家、患者或消费者在用药过程中可能导致不适当用药或对患者照成伤害的一些可预防的事件［１］。根据相关研究报道［2］，在各类护理不良事件中，用药错误的发生频数占首位。现就近三年2012～2014年南宁市36家医院上报的护理用药错误不良事件404例进行回顾性分析，以探讨有效的防范措施。
1.资料与方法：
1．1 一般资料
资料来源南宁市36家医院2012～2014年上报的护理用药错误不良事件404例。
1．2方法
对护理用药错误的类型、发生途径、发生科室、发生者的工作年限、发生时间段等进行列表统计分析。用药错误的类型分为：用药时间错误、用药途径错误、遗漏用药、输液速度错误、剂量错误、药物错误、未遵医嘱用药及其他。
1.3统计学方法
采用SPSS10.0软件对调查结果的计数资料进行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果（表1～表 6）
3 讨论
3.1 情况分析
3.1.1 从表1可以看出，2013年上报的护理不良事件中用药错误发生率与2012年上报的相比，2013年明显减少，两者差异有统计学意义；2014年较2013年相比，2014年差错率较2013年高，两者差异有统计学意义。
3.1.2 药物错误是最常见的类型
表2显示，404例用药错误中，药品使用的错误占首位，其次是遗漏用药，再次是未遵医嘱用药，与蔡慎［3］等人的文献调查结果有相同之处。
案例1：2014年11月27日16：36治疗班和主班护士核对医嘱：8床黄XX 呋塞米10mg静脉注射，治疗班进行抽药后携至患者病房时，只根据注射单上的姓名呼叫患者，7号床患者未听清楚给予应答后，当班护士没有严格执行三查七对，即将8床黄XX的呋塞米10mg静注给7床罗XX，注射完毕，主班护士发现治疗班护士将8床的药用错给了7床。
案例2：2014年12月31日上午输液高峰时段，5床、6床红灯同时亮，5床和6床为邻床，护士同时拿了两瓶液体走进病房直接呼叫5床患者名字得到回应之后就接上，等5床的液体滴完再次摁铃，护士再去接液体时才发现5床和6床的液体交换用错了。
分析原因：
（1）主要原因是没有严格执行给药操作流程，环节核对出现偏差。护士为患者输液或发药时，没有认真核对病人的手腕带等重要信息。未采用反问式的核对方法，直接呼叫患者的床号和名字，有一部分老年患者没有听清便应答，护士安全意识薄弱，没有仔细核对便给患者输液、发药。有的护士上班注意力不集中，没有严格执行三查七对，忘记核对床号、姓名，操作后也忘记再次核对。（2）没有落实好医嘱查对制度，核对医嘱有效性低。护士凭主观经验做事，核对医嘱时因受环境干扰较大，导致注意力不集中。没有从源头上保障医嘱的正确性。治疗班护士在核对时不够仔细，没有在环节上堵漏，造成医嘱执行错误。（3）转抄医嘱时粗心大意，违反操作流程，未严格执行查对制度。（4）个别护士责任心不强，交接班制度未落实好，特殊用药没有做好口头及书面交接班，药物也没有放在显眼位置。
3.1.3 最容易发生用药错误的途径是静脉
静脉输液是临床护理工作中应用最为广泛的给药途径之一，据国内一项流行病学调查显示，我国住院病人平均输液率为73.35%［4］。本次研究发现（表3）：最容易发生用药错误的途径是静脉（59.16%），影响护理静脉用药错误的高发环节是转运交接和更换补液时，这与方秀敏［５］等学者研究结果相一致。
3.1.4 内科系统发生用药错误多于其他科室
从表4显示，发生用药错误的护理不良事件主要分布在内科，其次在外科。内科护士与其他科室护士相比较易发生用药错误。药物治疗是内科护士的工作主体，内科的给药工作与其他科室相比更加繁琐。分析原因为：（1）与外科、妇科相比，在静脉输液的基础上，内科要发放大量的口服药，有的病人要服用十几种药物，若遇上相似的药物则容易出错，同时排药过程被打断及同时处理多种药物也容易出错。（2）内科老年病人住院时间长，护士与患者相对比较熟悉，降低了注意力，核对不够认真。本次调查发现口服给药途径是继静脉输液后的第二大差错易发途径，与王微［６］等人的研究结果相符。
3.1.5 工作年限在1～5年之内的护士发生差错概率高
表5显示，发生护理用药错误不良事件中，护理工作年限在1～5年内的护士最多（57.18 %），其次是6～10年以上的护士（25%），11年以上的护士（14.36%），小于1年的护士（3.47%）。原因分析：（1）医院近几年发展快，每年新进护士多，5年内的护士所占比重大。低年资护士业务技能掌握不熟练，安全意识不强，制度执行力差，没有养成良好的职业思维，缺乏临床经验，不会运用评判性思维，心理素质低，急躁易出错。（2）实习生带教管理不到位，各科低年资护士多，科室带教力量薄弱，护理人员配备不足，带教老师边顶班边带教，精力不够。
3.1.6 用药错误高发时间段在A班（08：00～16：00）
表6显示，不同班次出错中，A班出错率最多（55.20%），因为A班各项治疗护理操作比较集中、受干扰大。大部分医院是采取A班护士核对输液、加药、处理医嘱，并连上中午班，护士对病情熟知度低，中午正值换液体高峰，工作量大，巡视观察不到位，患者抱怨多，护士疲惫感加重，容易出错。夜班环境相对安静，工作量小，护士注意力集中，出错较少。
3.2 防范措施：
3.2.1 实施护士岗位管理，对护士进行分层级培训，体现能级对应
我院护理部根据护理人员工作年限、工作能力、职称将临床护士分为N4级、N3级、N2级、N1级、N0级等5个不同层级护理岗位进行管理。N0级、N1级、N2级为初级护士阶段，N3级为中级护士阶段，N4级为专科护士阶段。层级是护士专业性岗位、职位及能力的综合。层级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级（N0～N4）逐步增长。层级晋升要接受相应的能力训练、考核和评价。护理部成立护士分层级管理领导小组，大科、病区负责组织对护士在临床实践的培训工作。N0级护士为助理责任护士，完成医院护士规范化培训计划考核合格，参加全国卫生技术资格考试获取护士执业证书，并通过我院晋级考试合格取得医院电子病历系统号后转入N1级护士。N1、N2级护士要接受基本理论、基本技能和轮转专科护理知识、技能的培训。N3、N4级护士要接受专科理论知识、专科技能；护理新业务，新技术；护理论文，科研；管理学知识；沟通技巧；团队知识的培训。护士每完成一个层级的培训后，根据层级不同由护理部、大科、科室对该护士进行核心能力考核评价，经过考核合格后可进入下一层级的培训。根据层级不同考核内容如下：专科案例分析、急救技能、协调与应变能力、临床思维评判能力、培训能力、沟通能力、管理能力等。护士在确定能级和岗位后，在相应的岗位工作，履行相应的岗位职责和任务，巩固该级别培训的内容。开展护士分层级培训使临床护士真正符合岗位需求，提高临床护士的专业素质，达到科学培养使用护理人才，从而有效控制护理不良事件发生。我院2014年护理不良事件的发生率为0.54‰，与2013年（0.41‰）相比下降了0.13‰。2014年用药错误占护理不良事件总数的6.45%，与2013年（14.72%）相比下降了8.27%。
3.2.2 严格执行患者查对制度
中国医院协会发布的《2009 年患者安全目标》中，第一条即为严格执行患者的查对制度，明确指出应至少同时使用两种患者身份识别方法，以及建议使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段［7］。严格落实查对制度，实行双人查对、双向核对制度。完善规章制度是确保护理工作质量及患者安全的根本保证。在给药治疗的各环节中，除了要严格执行查对制度外，在转录和配置环节，也要建立双人核对制度并落实。潘秀红［8］等的调查也显示，实行双人核对是避免用药错误的主要途径。在用药环节进行身份识别时，除了用反问法确认患者姓名外，还须用粘在药物上的医嘱标签与患者床头卡及腕带上的信息逐个核对。
3.2.3 加强安全用药规范管理，建立健全安全用药管理机制
（1）我们医院的做法是：药学部建立健全安全用药工作流程和制度，建立由医师、药师、护士共同构建的安全用药系统［9］。规范药品标识与放置；加强急救药品规范管理；对科室常用药品进行基数管理；实行单剂量摆药等措施。同时成立由药学部、医务部、护理部、保卫科等多部门组成的督查小组定期深入各科室进行药品质量检查，对存在问题进行指导整改并书面反馈，为临床药品规范管理提供帮助与支持。加强安全用药规范管理，提高护士遵守规范的依从性和责任意识。既往的研究[10]指出，用药错误源自未执行标准的用药流程。
（2）转理念树意识，创新安全用药管理模式：改变医院护理质量由护理部、科护士长、护士长检查，护士被动接受检查、服从管理的现状。通过会议、讲座等强调护理质量的重要性，转变护理人员的质控理念，改变一级质控模式，实现全院人人参与质量管理。将每月检查两次，改为实时监控模式，把护理质量控制关口前移到每一位临床护士，不断提高护士的质量意识，从“要我做”转变成“我要做”的主动意识。对于用药错误的不良事件通过开展品管圈活动；进行根本原因分析，拟定对策并落实，从而有效降低用药错误的发生。
3.2.4 构建良性的医院安全文化
（1）转变观念，建立非惩罚性差错事故上报系统。有的护士回避差错事故，认为上报后会对自身不利。护理管理者不应惩罚负性事件当事人，对于积极上报差错事故的科室或个人可进行奖励，避免护士惧怕上报后被惩罚而不敢汇报。我院护理部对每月发生的不良事件在护士长例会上进行讨论分析，制作成PPT课件。通过会议、网络等载体实现全院共享和典型案例分享，促进科室对不良事件进行分析和改进，学习和借鉴其他科室案例。同时，鼓励护士对各类差错进行上报，对临床工作中的每一次错误进行深刻分析，采用非处罚性差错报告体系鼓励护士暴露自己的错误，同时向其他人发出警示，形成一种人人关心安全的良好文化氛围。本院在2011年建立了护理不良事件自愿上报系统，上报的各种护理不良事件从2009年的3件已上升至2014年的155件。说明护理人员的安全意识明显增强，良好的安全文化氛围可以促使护理不良事件得到主动上报。有研究[11]指出良好的文化氛围可使护士自觉地将自己的差错主动报告，这样就可以形成一种良性循环，使护理质量得到持续改进。
（2）增强团队精神。良好的团队可以有效防止缺陷发生，医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多环节，需要多科室、多部门、多人员的密切合作。在安全问题上，每个成员都具有相同的权利，承担着共同的责任。培养护士之间的团结协作精神，增强交流和沟通，在繁忙的工作中相互提醒、相互监督，弥补工作的漏洞和缺陷，防止意外差错事故的发生。因此，管理者应构建良好的医院文化，关注流程的改进，重视危险因素的分析，创造非惩罚性环境，减少护士的压力，才能有效促进用药安全。
3.2.5合理配备护理人力资源
患者多、护理人员少、床护比不达标是医院普遍存在的现象，护士每日超负荷工作，容易导致身心疲惫、注意力不集中、服务不到位[12]。护士在进行药物治疗时，缺少足够的时间与患者进行沟通从而导致用药错误发生。因此，护士长及护理管理者要积极关注广大护理人员心理状态和需求，及时给予解决和疏导。一方
面要积极申请配备合理的护理人员数量，解决床护比问题。另一方面，应科学利用现有人力资源，尽可能注意结合学历、层级、年资、实际能力等因素，分层次使用，强、弱搭配，新、老互补，忙增闲减，对用药错误高发时间段（08：～16：00）增加人力，弹性排班[13]。总之，护理管理者要为护理人员积极营造一种充满关爱、理解、互助和鼓励的正性环境，缓解工作压力，从而有效预防用药错误的发生。
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基金项目：本课题为南宁市科学研究与技术开发计划项目（200802106C）
论文作者:周红梅,张燕燕,覃艳
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/2
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