【摘 要】作者采用循证的方法针对老年人心肺复苏（CPCR）的特点及相关因素提出问题、分析问题、解决问题。经循证发现：老年患者心跳呼吸骤停的原因以心血管系统、呼吸系统疾病为主，窒息也是重要因素之一；猝死高峰时间段为夜间和上午；早期识别“围心搏骤停期”是老年人CPCR 的关键环节，可以提高抢救成功率；合并多脏器损伤或衰竭者，抢救成功率下降；老年患者骨质疏松，操作者或者由于顾虑可能出现的胸骨、肋骨骨折而按压深度不够，或者达到按压深度而出现骨折和气胸等，从而影响CPCR 成功率。推荐使用双相电除颤及小剂量肾上腺素。
【关键词】老年患者；CPCR；循证
循证护理（Evidence Based Nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的护理[1]。
近几年由于我国人民生活水平的不断提高，生活方式的不断变化，人口的老龄化，猝死已严重威胁着老年人的生命，其中心脏原因引起的占50%～70%，为猝死因素之首。心肺复苏（cardio-pulmonart resuscitation，CPR）是处理猝死最紧急的医疗急救技术，而老年人作为一类特殊人群，由于各器官代偿功能减退，且常合并多种慢性疾病，给CPR 增加了更多的难度[1]。
笔者从护理问题出发，针对老年患者CPCR 进行循证并应用于临床实践。
1.循证方法提出问题：为了提高抢救成功率，为心肺脑复苏创造有利条件，结合实际将护理问题定义为：老年人猝死的主要原因；开始CPCR 的最佳时间；对老年人CPCR 有效的抢救措施。
2.循证步骤根据确定的护理问题，系统查询相关文献。首先确定检索词：循证护理、急诊、老年、CPCR。查询发现：2.1 1985 年在美国诞生了心肺复苏标准，此后美国心脏学会分别于2000 年，2005 年以及2010 年对CPR 标准进行修订，新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则。基于现阶段的急救医学体系和心肺复苏理念，生存链的概念是突发性心跳骤停的抢救及治疗行为中的基础和核心[2]，包括5 个环节：心跳骤停的早期识别及急救系统的启动；早期开始进行的基础生命支持（强调高质量的胸外心脏按压）；及早除颤；有效的高级生命支持；综合性的复苏后生命支持。在新版本的指南中，把各种高级生命支持措施也放入了生命链中[3]，包括高级人工气道的建立、各种呼吸循环等监测及监护手段、复苏药物的使用等。
2.2 发病原因 有研究显示[4]，老年心肺复苏患者的病因以心血管系统、呼吸系统疾病为主，窒息也是重要因素之一。
猝死的发生占各类死亡的1%-3.6%，其中心源性猝死约占猝死的66%-80%，老年的心源性猝死占老年人猝死的90%以上[5]。心血管疾病中，冠心病猝死占猝死的40-70%[6]。呼吸系统疾病患者猝死的原因有气道阻塞、便秘、重度电解质紊乱、肺栓塞、吸痰、翻身、搬运以及夜间熟睡[7]。
2.3 猝死高发时段 有研究显示[6]，老年患者猝死高发时段在夜间及上午。对于透析患者，有研究发现[8]，对1 周透析3次的患者，猝死事件的发生时间上表现为双峰，分别是1 周内第一次透析开始后12 小时内（即0-12 小时），和下1 周开始透析前最后12 小时内（即60-72 小时）。
2.4 抢救时机 围心搏骤停期的概念由世界复苏联合会和美国心脏协会提出[9]，指在心脏停止前的一段时间内，84%的患者有可以识别的病情变化，并且在意识丧失至心脏呼吸骤停的时间段中，患者往往还存在呼吸和心搏，重要脏器的血氧供给暂时还能维持。CPCR 的一个重要理念就是将其对象扩展为围心搏骤停期患者。实践工作中，对即将发生的病情的变化进行预见，早期识别同气、氧合、灌注和中枢神经系统功能等威胁生命的异常情况，并及时采取有效方法干预，是发现和处理即将出现的心脏骤停的关键[10]。
2.5 除颤及肾上腺素2.5.1 除颤 在心肺复苏中，老年人由于心脏功能退化，心肌细胞数量减少，心脏收缩能力明显降低，多次的高能单项波除颤对老年患者的心脏损害较中年患者明显提高。田昕[11]等报道几例除颤十几次存活下来的老年患者，均是使用双相电颤成功的患者。
2.5.2 肾上腺素 国际指南推荐的复苏药物仍以肾上腺素为首选[12]。肾上腺素一方面收缩血管增加灌注压力；另一方面增加心肌耗氧和做功，加重心脏损伤。老年患者由于生理功能减退、药物代谢慢、机体在缺氧后对药物的反应敏感性差，临床工作中肾上腺素有大剂量使用趋势，然而大剂量肾上腺素的蓄积可能会使心内膜下血管收缩，恶化血流动力学，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，增加心功能不全的发生率，引起心律失常，增加病死率[13]，因此建议老年人在进行CPR 时应尽量减少肾上腺素的使用剂量。
2.5.3 2010 年AHA 心肺复苏指南对于药物的给药时间的建议主要包括：肾上腺素第二次除颤后给予-恢复心脏按压2min-检查心律-判断是否除颤；如在院内等情况下，可结合呼气末二氧化碳、动脉血压波形等在除颤后对心律恢复情况进行判断，从而决定是否给予复苏药物；胺碘酮在第三次除颤后给予[14]。2010 年ERC 指南建议实施按压中断最小化的心肺复苏，并在三次电击后恢复心脏按压时给予肾上腺素[15]。
2.6 另外，血管活性药物结合非药物治疗也十分重要，现已有临床部分研究（包括随机对照试验和观察性研究）提示在复苏中使用被动供氧可能改善病人结局[16]。在CPCR 中，每4个按压/通气周期进行评价一次。老年患者常存在气道不畅、误吸、大量痰液、中枢性呼吸功能障碍等情况，若不及时气管插管，会导致各种脏器缺氧水肿，从而失去救治的机会[17]。
2.7 两个目标2.7.1 卒中的重要目标包括[18]：减少急性脑损伤，改善患者的康复，维持卒中护理的7D 原则。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆7D 指：尽早发现（Detection），通知派遣中心（Dispatch），尽快转运（Delivery），到达医院时的实时治疗（Door），进行详细院内检查（Data），决定治疗方针（Decision），以及采用溶栓药（Drug）。
2.7.2 急性冠脉综合征（ACS）的首要目标[18]：减少急性心肌梗死的心肌坏死范围，从而保留左心室功能，预防心力衰竭，并减少心血管的并发症；避免出现主要心脏不良事件，包括死亡、非致命性心肌梗死和需要紧急进行血运重建术；治疗ACS的急性致命性并发症，如无脉性室性心动过速、心室颤动、不稳定型心动过速、有症状的心动过缓。
3.讨论3.1 老年患者基础疾病较多，常合并有呼吸系统疾病、心血管系统疾病、脑血管系统疾病等，心跳呼吸骤停引起机体缺血缺氧，导致各重大脏器功能减退、对急救药物反应降低，进一步增加CPCR 难度，使其成功率明显降低。
3.2 老年患者多伴有骨质疏松，在实施胸外按压时骨折等并发症发生率高于中青年人。在实施CPCR 时，操作者或者由于顾虑可能出现的胸骨、肋骨骨折而按压深度不够，或者达到按压深度而出现骨折和气胸等。
3.3 早期识别“围心搏骤停期”是老年人CPCR 的关键环节，我们的体会是[19]：有冠心病，高血压或伴有糖尿病病史者，突发心绞痛、心梗征象或伴心力衰竭，心源性休克，心率失常等，应认为具有心搏骤停的高度危险性。
3.4 在急诊科用循证护理指导临床实践，需要有丰富的理论资源及实践验证，以存在的护理问题为出发点，将科研结果、专业知识和临床经验与患者需求相结合，同时注重护理评价和质量监测，才能有效地提高护理的整体水平和服务质量。通过循证护理在急诊科老年患者CPCR 中的实践，我们发现老年患者的CPCR 成功率及患者存活质量仍有待于进一步的提升。
我们应在循证护理的基础上，继续探讨有效的方法，培养更加专业化的急救团队。
参考文献：[1]杨琳.影响急诊老年患者心肺复苏成功的相关因素[J].中国老年学杂志，2012，32，（22）：4883-4885.[2]何庆，黄煜，综述.2014 心肺复苏药物进展：循证医学证据[J].心血管病学进展，2015，36（2）：123-129.[3]Neumar RW，Otto CW，Link MS，er al.Part 8：adultadvanced cardiovascular life support ： 2010 American HeartAssociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care[J].Circulation ， 2010 ， 122 ：S729-S767.[4]张俊梅，霍霞.老年人心扉方法的临床特点分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（2）：136-138.[5]Spector PS.Diagnosis and management of sudden cardiacdeath[J].Heart，2005，91（3）：408-413.[6]邹雨珮，甘华田.老年患者猝死临床分析[J].现代预防医学，2012，39（9）：2227-2228.[7]孔淑珍.32 例呼吸系统疾病患者猝死原因与护理分析[J].河南医学研究，2014，23（12）：138-139.[8]甘良英，王梅.血液透析患者心脏性猝死的流行病学及其特点[J].中国血液净化，2007，6（4）：178-179.[9]李树生，陆再英.2000 年国际ECC 和CPR 指南介绍[J].内科急危重杂志，2001，7（1）：59-60.[10]张卫玲，张宏伟，即建苏.关于心脏骤停时心肺复苏中几个问题的探讨[J].中国急救医生，2004，24（3）：219.[11]田昕，毛小媛，陶杰.急诊科老年人心肺复苏的特点[J].实用老年学，2006，20：406-408.[12]Herliz J，Bang A，Alsen B，et al.Characteristics andoutcome among patients suffering from in hospital cardiac arrest inrelation to the interval between collapse and start ofCPR[J].Restscitation，2002，53（1）：21-27.[13]Han K，Cao W，Che J，et al，First line chemotherapy withweekly docetax-el and cisplain in elderly patients with advancednon-small cell lung cancer：a multicenter phase II study[J]，JThorac Oncol，2009，4（4）：512-517.[14]Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al.Part 8：adultadvanced cardiovascular life support ： 2010 American HeartAssociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergencu Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122.[15]Dedkin CD ， Nolan JP ， Soar J ， et al.EuropeanRESUSCITATION Council Guidelines for Resuscitation 2010，81：1305-1352.[16]Huang Y，He Q，Yang M.Continuous passive oxygeninsufflation for out-of-hospital cardiac arrest：a systemic review ofclinical studies[J].Resuscitation，2012，84：e9-e10.[17]秦海萍，章之川.急诊老年人心肺复苏的特点及成功相关因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（7）：1175-1176.[18]陈永强《. 2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析[J].中华护理杂志，2011，46（3）：317-320.[19]吴孝田.老年急性冠脉综合征的围心搏骤停期院前干预[J].中国老年学，2005，25：763-764.
论文作者:许丽 刘亚丽 莫莉
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/29
标签：患者论文; 老年论文; 心肺论文; 老年人论文; 肾上腺素论文; 心脏论文; 呼吸论文; 《中西医结合护理》2015年2期供稿论文;