长江大学医学院 湖北荆州 434020
摘要：总结15例先天性矫正大动脉转住解剖矫治术后的护理经验。术后持续监测心率、心律、动脉压、左房压、中心静脉压、尿量、引流液。加强心功能维护和监护，合理有效地使用血管活性药物、利尿剂、强心荆，增加心肌收缩力，降低心脏后负荷。延长机械通气使用时间，合理调整参数，加强胸腔引流管的管理。加强心律失常、低心排出综合征、腔静脉和肺静脉阻塞、出血、胸腔积液的防治。12例痊愈出院，死亡3例。术后随访9个月至4年，患者活动正常，心功能恢复良好。
关键词：心脏缺损，先天性；手术后医护
先天性矫正大动脉转位(congenital corrected transposition of the great arteries，ccTGA)为心房与心室、心室与大动脉连接均不一致的心脏病，经常合并室间隔缺损和肺动脉狭窄等多种畸形。解剖矫治手术是心房内调转术和大动脉调转术，或心房内调转术和Rastelli术相结合的手术方法[1] 。该手术方法，使心内畸形从过去的生理矫正达到了解剖上的矫正。此类患者较少，其发病率在先天性心脏病中<1％【2】，且解剖矫治手术方法复杂，国外最大一组报道为54例，国内报道则较少[3]。我院心研所外科2002年4月至2007年10月共实施15例ccTGA解剖矫治术，经精心治疗和护理，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组15例，男11例，女4例，年龄6个月至16岁，平均(9．14±5．25)岁，体重7．2～72kg，平均(31．04～19．46)kg。手术证实为ccTGA(合并室间隔缺损或室间隔缺损和肺动脉狭窄)。15例均在体外循环下行解剖矫治术，其中13例实施改良Senning+Rastelli术，1例行Mustard+RasteUi+双向Glenn术，1例行Sen—ning+大动脉调转术。术中转流时间196—744min，平均(316．09～159．47)min，主动脉阻断时间120～307min，平均(187．09～48．12)min。术终常规安置心外膜起搏导线备用。术后15例中，12例恢复良好，3例死亡，﹙1例Senning+大动脉调转术患儿存活2d，2例Senning+Rastelli术患儿于术中和术后1d死亡)。死亡原因是低心排出综合征和左心功能衰竭。12例术后机械通气时间18．25—325．53h，平均 (66.53～70.76)h。术后监护1～29d，平均(6.20～4.20)d，存活者术后住院l1—35d，平均(19.38～7.07)d。术后随访9个月至4年，患儿活动正常，心功能恢复良好。
2 手术方法简介
手术在深低温22℃体外循环下进行。心房内调转有两种方法，即PSenning手术和Mustard手术。Senning手术是利用右心房壁和房间隔组织制成心房内隧道，目的是将腔静脉血流经该隧道引入解剖右心室，而肺静脉血则回流入解剖左心室。Mustard手术是利用心包经特殊裁剪制成心房内隧道，使腔静脉血进入解剖右心室，肺静脉血同样回流到解剖左心室。本组第一例采用Mustard方法，以后14例均采用Senning方法，由于右旋心患儿右心房游离壁小，14例Senning手术均采用改良方法，即用心包片加宽右心房壁。心室内修复：本组1例无肺动脉狭窄，用补片修补室缺，主动脉和肺动脉互相调转和冠状动脉移植(即Switch术)。14例有肺动脉狭窄者均经右心室切口通过室间隔缺损建立解剖左心室到主动脉的心内隧道，然后在解剖右室与肺动脉之间用同种带瓣主动脉管道连接(即Rastelli术)。
3 术后监护
3.1 心功能的维护和监护
矫正大动脉转位术前左室承担压力较小的肺循环的泵血功能，解剖矫治术后解剖左心室功能要能承受调转后的体循环压力【4】 。术后注意监测左室功能是否逐渐回升，使左心室逐步适应体循环负荷。加强心功能维护和监护，严密监测动脉压(ABP)、左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧分压(SpO2)、心率和尿量等。控制好血压，保持ABP在70-100/40-60mmHg，L 在6-12mmHg，CVP在5-10cmH2O，尿量>lml/(kg·h)。严密观察有无低血压、心率快、少尿、CVP增高等低心排表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆全部患儿阻断主动脉时间均较长，心脏功能均有不同程度降低，术后均应用正性肌力药增加心肌收缩力，多巴胺3-8mg/(kg·min)，鲁南力康0.5-2μg/(kg.min)及洋地黄类药物等。同时降低外周血管阻力，降低心脏后负荷，在血容量充足的情况下应用硝普钠0．5～5μg／(kg·min)。注意血管活性药物的观察和效果，使用时分别泵人，以免病情变化时防碍调整，心功能差者延长血管活性药物使用时间，同时适当给予洋地黄和利尿剂。本组1例Senning十Rastelli术后患儿发生严重低心排出综合征、急性肾衰，给予IABP辅助、腹膜透析无效，因室性心律失常死亡，仅存活1d。另1例Senning+Switch术后患儿，测左室一主动脉压差20mmHg，术后第2日因左心功能衰竭死亡。
3.2 腔静脉和肺静脉阻塞的观察及预防
Mustard和Senning手术，易产生腔静脉和肺静脉通路狭窄和梗阻【5】，Senning手术优于～Mustard手术【6】 。术后密切观察患儿颜面部、颈部、胸上部、上肢有无肿胀、发绀、静脉压高等上腔静脉回流障碍或(和)肺瘀血表现，持续监测CVP变化，定期摄X线片，观察肺部情况和痰的性状及量。本组术后未发现肺静脉和腔静脉梗阻。大部分患者CVP正常，仅1例行Mustard+Rastelli术的患儿，术中测上腔静脉压22～25mmHg，下腔静脉压12～14mmHg，故加行双向Glenn术，术中再次测上腔静脉压16mmHg。患儿术后早期CVP偏高，为16～18mmHg，且有轻微的颜面及颈部肿胀，考虑可能与上腔静脉压升高、静脉回流不畅有关。即采用“V”型体位，上半身抬高45。，下半身抬高3O。，以促进腔静脉回流。24h后CVP降至13～14mmHg，肿胀逐渐消退，胸腔渗液逐渐减少，但患儿心功能恢复较慢，应用血管活性药物、强心利尿用药时间较长，机械通气时间15d，加强呼吸道管理及胸腔引流管的管理，患儿顺利康复。
3.3 预防肺部并发症
对术前肺发育较差、肺血管阻力高、心功能差者，术后需适当延长机械通气时间。12例术后机械通气时间18．25—325．53 h，平均(66．53～70．76)h。合理准确调整呼吸机参数，通过呼吸机调节，保持轻度过度通气，PaCO 30～35mmHg，使肺血管轻度扩张，肺血管阻力下降。为防止腔静脉回流受阻，可慎用呼气末正压呼吸(PEEP)。测量并记录鼻尖或门齿至气管插管末端距离，牢固固定气管插管，确保导管位置正常。加强呼吸道管理，加强呼吸道湿化，及时吸痰，防止痰液阻塞气道。每小时听诊双肺呼吸音1次，及早发现病情变化。本组患儿发生右上肺肺不张1例，均在听诊时发现呼吸音异常，报告医生，予及时处理后好转。
3.4 引流管的护理
该手术复杂，心脏吻合口多；Rastelli术应用同种带瓣主动脉建立右室到肺动脉的心外管道，出血可能相应较多；心功能不全引起的胸腔积液引流液为渗出液。术后保持引流管通畅，给予持续低负压吸引，加强挤管，对出血多的患儿根据血球压积情况补充全血或血浆，同时防止心包填塞的发生。本组7例术后3～5d拔除引流管；另5例中，有3例1周后拔除引流管；两例引流时间长，其中1例早期血性液体每日 200～700ml，10d后转为粉红色渗出液，100-200ml／d，另1例术后13d观察呼吸快，X线片提示胸腔积液，重新做胸腔闭式引流，引流量每日100ml左右，2例因心功能差分别于术后21d和26d拔除引流管。由于加强了引流管的管理，无1例心包填塞和开胸止血。对带管时间长的患儿，及时补充血浆和白蛋白，加强营养供给，预防感染。因心外使用同种异体带瓣主动脉或肺动脉，应防止血栓形成，3个月内应用抗凝药物治疗，术后胸腔引流管未拔除前，给予静脉注射肝素，拔管后给予口服华法林，定期测定凝血酶元时间，注意防止出血和栓塞。
4 小结
矫正大动脉转位行解剖矫治术是国际上近20年来新开展的手术，长期效果满意。本组12例近期效果满意，远期效果有待进一步随访观察。术后早期维护良好的心肺功能，合理应用血管活性药物，合理使用机械通气，加强对心律失常、低心排出综合征、腔静脉和肺静脉阻塞、出血、胸腔积液的防治，可大大提高术后治疗效果，提高手术成功率。
参考文献：
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁，等．心脏外科学[M]．北京：人民军医出版社，2003：1034-1072．
[2] 徐志伟，苏肇伉，丁文祥，等．双调转术Double—Switch手术的临床应用[J]．中华胸心血管外科杂志，2003，19(3)：134-135．
论文作者:陈清林
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/23
标签：术后论文; 静脉论文; 手术论文; 患儿论文; 肺静脉论文; 肺动脉论文; 大动脉论文; 《健康世界》2016年第9期论文;