浙江大学医学院附属儿童医院烧伤科 310000
【摘要】烧伤是热力(火焰、蒸汽、热的液体或固体)，化学物质（强酸、强碱或黄磷等），电流及放射线等作用于人体所引起的一种损伤。烧伤不仅可引起皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼的损伤，严重时可引起一系列全身性变化，常危急生命。烧伤不仅使患者的完整性受到不同程度的损害，而且启动了机体的免疫机制，严重者出现以全身炎症反应综合征为特征的过度炎性反应。这种失去控制的炎症反应在细胞因子的持续相互作用下，可产生SIRS的瀑布效应[1]，诱发多器官功能不全综合征，甚至导致死亡。
【关键词】小儿；烧伤；血小板减少；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-337-02
血小板来自骨髓巨核细胞前体，正常情况下，外周血中，血小板计数保持一定水平。烧伤早期血小板下降与下列因素有关：
①炎症递质：烧伤区皮肤前列腺素、血栓素、组织胺、肾上腺素、内毒素等炎症递质合成和释放增加，促进血小板聚集。烧伤面积越大，深度越深，炎症递质合成和释放越多。另外，吞噬系统在吞噬在吞噬异物后释放血小板活化因子（PAF），诱导血小板聚集。②休克时血流动力学的改变。严重烧伤休克时，血浆严重丢失，血液浓缩，血流变缓，血小板靠近血管边，使循环中血小板减少；③危重烧伤患者大量抗生素特别是头抱菌素（其β一内酞胺环上7位碳原子取代其中有梭基的基团）有阻抑血小板凝聚功能。上述因素均可引起血小板聚集，甚至发生血液凝固，进一步导致循环中血小板减少[2]。王晓红等认为机体所受的打击越大，血小板的破坏越多，血小板计数越少，对组织器官影响越严重，预后越差[3]。Koch认为血小板计数可作为预测MODS的简易实验室指标[4]。也有学者支持特发性血小板减少症与免疫机制有关[5]。
分期：一般烧伤后3d改变明显，伤后5d改变最明显，之后逐渐恢复，到伤后2周左右，恢复到正常水平。
1. 病例简介
患儿，男，2岁6月，因开水烫伤后4小时入院。患儿4小时前不慎被开水烫伤后背部、左上肢、右肘部、右下肢、臀部及会阴部多处烫伤，烫伤创面起泡。部分破溃流液，表皮脱落，基地红白相间，烫伤后患儿哭吵，哭时泪少，小便未解。入院后创面予以冲洗后予烧伤保温仪应用，烫伤创面予暴露治疗，7天后停用烧伤保温仪，后背部、左上肢、右肘部、右下肢、臀部及会阴部烫伤创面已结痂，部分愈合良好。住院后8天，患儿颜面部、双上肢及双下肢肿胀明显，烫伤创面予敷料包扎，医嘱予白蛋白、血浆静滴，次日肿胀明显较前减退。住院第10天血常规：红细胞压积24.7%，输AB型红细胞悬液1个单位。住院期间患儿多次高烧，医嘱予来比林静推，美林口服，物理降温。、低钙、酸中毒，医嘱予静脉补钾、补钙纠酸治疗。住院15天出院，出院时患儿精神好，创面基本愈合。辅助检查：血气分析：低钾（1.9—2.9mmol/L）；低钠129mmol/L；低钙（0.94-1.28mmol/L）；血常规示：白细胞、中性粒细胞高，C反应蛋白高，红细胞压积、血红蛋白、红细胞计数低；白蛋白低；血小板最低42×109/L。
2.护理
2.1 维持有效血容量:患儿入院后将其安置在安静、清洁的专用病房，平卧位，注意保暖，予吸氧、心肺监护。迅速建立1～2条较粗的静脉通路。穿刺部位应远离创面，静脉置管固定要牢靠，必要时行PICC及CVC置管。同时做好健康宣教，取得患儿家长的配合，使其明白通畅的输液通路是患儿的生命线，必须保持其通畅。液体疗法是防止烧伤后出现低血容量性休克最重要的方法。补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量三部分，按患儿的体重和烧伤面积计算，在伤后6～8h即将医嘱输液晶、胶总量的1/2快速输入，其余部分在剩余的16h内均匀输入。补液遵循先晶体后胶体、先盐后糖，见尿补钾的原则，注意晶体、胶体、维持量的交替输入，切忌输液过多、过快造成脑水肿、肺水肿和充血性心力衰竭。主要的输液观察指标有：
（1）尿量：尿量是判断血容量是否充足的重要指标，小儿尿量一般应保持在1ml/（kg?h）以上或每小时维持在30～50ml(儿童大于20 ml，婴儿大于10 ml)，低于１ml/（kg?h）即为少尿，说明肾血流量不足，应加快补液速度或遵医嘱予呋塞米静脉推注。
（2）神志：观察患儿有无意识障碍，是否有烦躁不安或者精神萎靡，有无口渴、口唇发绀等现象，如患儿出现精神烦躁或萎靡，表情淡漠，反应差，则为早期休克的表现，应及时与医生沟通并采取有利的治疗、护理措施。
（3）心率、血压和末梢循环：注意观察心率、血压，儿童心率应维持在140次/分以下，收缩压大于90mmHg。小儿烧伤休克时心率可达160～200次/分，心音弱而遥远，血压降低，脉压差＜20mmhg，脉细而弱，足背动脉不清或消失。常伴有四肢湿冷、口唇苍白、及皮肤花斑等。
（4）中心静脉压：应维持在6～12cmH2o的正常水平。
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2.2 加强烧伤创面暴露疗法的护理：①严格执行无菌技术操作，正确使用抗生素；②正确使用烧伤保温仪：照射部位必须暴露，照射面部时，需闭上眼睛或戴上眼罩；Q1H巡视，监测并记录箱温；Q2H监测体温；Q4H监测生命体征，血压根据医嘱；③创面观察：创面颜色、渗出及愈合情况，保持创面清洁、干燥；④遵医嘱应用外用药：伤科灵、聚维酮碘，促进创面愈合；⑤预防压疮：定时翻身，制定翻身计划，变换体位1～2h/次，操作时动作要轻，确保患儿安全。⑦勤剪指（趾）甲，适当约束四肢，避免搔抓创面。
2.3 预防出血护理：①病情观察：监测生命体征，观察患儿神志、面色，及早发现颅内出血、消化道大出血等各脏器出血的先兆，及时处理；②保持患儿安静，避免剧烈哭吵，必要时遵医嘱应用止痛、镇静药物。避免一切可能造成身体受伤的因素。剪断指甲, 以防抓伤皮肤;禁用牙签或硬毛牙刷;避免坚硬, 辛辣剌激性强的食物;保持皮肤清洁, 穿棉织宽松衣物, 避免皮肤黏膜受刺激而引起出血；③保持二便通畅，避免用力排便；④遵医嘱输注血小板、白蛋白、血浆等治疗；⑤及时了解血小板计数的变化，观察治疗效果。
2.4 烧伤病房的管理
①安置患儿于烧伤病房，根据不同的烧伤程度安置烧伤床位，注意保暖。
②病房保持整洁，定时通风。
③烧伤病房限制陪客及探视人员。
④陪护家长需穿隔离衣，隔离衣每日更换；保温仪帘子需每周更换一次。
⑤在为患儿操作前后应洗净双手，病房备快速手消毒液。
⑥烧伤床上铺一次性中单及消毒尿布。
⑦做好保护性隔离，严格执行无菌技术操作。
2.5 发热的护理：由于小儿烧伤后机体抵抗力下降，创面暴露，小儿中枢神经系统不稳定，容易产生高热惊厥，要密切注意体温变化，及时给予物理降温或药物降温。物理降温包括头枕冰袋、降低床温、解热贴敷额、温水檫浴等；药物降温：根据医嘱给予美林混悬液、来比林等，用药后30～60分钟测降温体温。发生惊厥时按照惊厥应急流程处理。
2.6 加强营养，做好饮食指导：患儿创面大，液体渗出多，蛋白质丢失多，指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白质饮食；血小板减少时予温凉软食，避免辛、辣、刺激性的食物；血小板恢复正常后可指导多食粗纤维丰富的食物及水果，保持大便通畅。
2.7 疼痛的护理：浅II度烧伤，伤及表皮的生发层与真皮乳头层，因烧伤创面感觉神经末梢的暴露和反复刺激，使患儿剧烈疼痛，表现为恐俱、焦虑，激动、发怒、情绪低落和退缩等给患儿心理和生理上带来不利的影响。应鼓励家长多与患儿沟通交流，运用讲故事、听音乐等分散患儿的注意力，减轻疼痛的刺激。严重者遵医嘱应用镇静、镇痛药。
2.8 并发症护理：①贫血：了解红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积的变化；观察患儿面色、反应；遵医嘱输血、口服铁剂，并做好相应护理；饮食指导；②电解质紊乱：遵医嘱补钾、补钙，纠正电解质紊乱；做好低钾、低钠、低钙的病情观察；及时了解治疗效果。
2.9 心理护理：严重烧伤将导致局部肿胀，疼痛，功能障碍，使患儿及家长产生紧张、恐惧心理，医护人员应主动、热情、和蔼面对患儿，加强病房巡视，护理操作认真、准确，在抢救中忙而不乱，耐心细致地进行知识宣教，多与患儿及家长沟通交流，解除其顾虑。由于是意外伤害，家长往往存在自责心理，护士应关心、同情、安慰家长。另外要充分发挥家庭陪护人员的作用，鼓励、指导、督促他们给予患儿良好的心理支持，使患儿得到充分的亲情关怀，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
健康宣教：包括入院宣教、疾病宣教、病情观察、消毒隔离及饮食指导。
结论：
小儿烧伤伴血小板减少的发病率不高，但是严重烧伤可引起周围血液及骨髓造血功能的变化，严重者可致DIC或死亡。因此要关注烧伤患儿的血常规情况，对于有血小板减少者，及时进行治疗和护理。此案例中，患儿烧伤伴血小板减少，但未发生相关的并发症，顺利度过了烧伤的休克期和感染期。
参考文献：
[1]杨向红，孙仁华，徐云翔等.RS MODS患者活化血小板与细胞因子关系的研究[J].中国急救医学,2004,4(4):46-247
[2]王晓红,柳明,马少林等,血小板计数及其时相变化对危重病患者预后的预测价值[J].中国急救医学,2003,23(12):866
[3]卜黎红,徐瑞龙,朱以军等,烧伤患者血小板的变化及意义.现代中西医结合杂志[J].2007,16(24)：3545
[4]Koch T .Origin and mediat ors invelved in sepsis and the systemi cinflammat ory response syndrome[ J] .Kidney Int , 1998 , 53(Suppl64):66
[5]常通玮．特发性血小板减少症治疗经验[J]．山东中医杂志，2004，23(5)：313—314．
论文作者:盛土君
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/24
标签：烧伤论文; 患儿论文; 血小板论文; 创面论文; 医嘱论文; 烫伤论文; 红细胞论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;