【摘要】 目的 :探讨重症新生儿破伤风的护理要点及抢救技巧，提高抢救成功率。方法:回顾45例重症新生儿破伤风的护理经验，正确使用安定控制抽搐，严密观察病情，保持呼吸道通畅、控制痉挛、重视基础护理、营养支持、窒息时及时采用心肺复苏等。结果45例患儿中35例治愈，4例死亡，6例自动放弃治疗。结论呼吸衰竭是重症新生儿破伤风最主要死亡原因，而实施完善的护理措施则能使重症新生儿破伤风患儿顺利渡过危险期, 减少呼吸衰竭诱因，避免出现各种新的并发症、降低致残率，提高抢救成功率。
【关键词】 重症新生儿破伤风; 基础护理; 痉挛; 营养支持; 护理
新生儿破伤风是破伤风杆菌通过脐部感染引起的一种急性感染性疾病，以细菌外毒素引发局部和全身性肌强直、痉挛、抽搐、牙关紧闭为特征[1]。我科2007年1月~2011年2月共收治重症新生儿破伤风患儿48例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 48例破伤风患儿中，男30例，女18例;出生4 d～10d，平均5.4d。破伤风潜伏期大多为 d～7 d(3 d～14 d)[1]。本组患儿均在家旧法接生，并自行采用中草药及羊粪外敷。临床主要表现为：肌肉强直，具有典型的牙关紧闭及角弓反张，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患儿面部及全身皮肤发绀、呼吸暂停，伴有高热或体温不升，并发肺部感染、呼吸衰竭。48例患儿中36例治愈，4例死亡，8例因经济困难自动放弃治疗。住院时间1d～33 d。
1.2诊断标准 所有病例均有旧法接生或断脐消毒不严史。患儿破伤风潜伏期≤6 d，发病48小时内出现痉挛，临床表现为牙关紧闭，阵发性全身肌肉强直性痉挛，刺激后加重，抽搐频繁，持续时间长，不易控制，常伴有呼吸困难及紫绀，均符合破伤风重型表现[2]。
1.3.方法 入院后予大剂量安定止痉，先于0.3~0.5mg/kg静脉缓注，若痉挛不能控制逐渐增加剂量达到安定标准化,稳定2~3 d后减量，痉挛减轻改鼻饲给药。抗生素用青霉素10~20万u/kg每天2次，第一周均加用灭滴灵。中和毒素予破伤风抗毒素(TAT)的应用，要争取早期使用，用前应做皮试，静脉滴注1~2万u，每日1次，共2~3天。起病初期常规禁食5~8天，给予全胃肠外静脉营养，痉挛减轻后鼻饲喂养。同时做好脐部护理，注意水、电解质、营养的摄入，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，减少刺激。
2护理措施
2.1环境要求 患儿置单人房，室内光线宜稍暗，保持安静，带黑眼罩。外耳孔及手心放置软棉球，避免声光刺激。周围人员应做到“四轻”，各种检查及护理操作集中在镇静剂发挥最大效能的时间进行，动作熟练，轻、稳、准。
2.2控制痉挛：安定是当前治疗破伤风止惊的首先药物［3］。入院后首剂使用安定静脉注射，速度要慢，以免产生呼吸抑制。痉挛减轻后胃管内给药，安定片剂量为2.5~7.5mg/（kg·d），4~8h小时经鼻饲给药，鼻饲前15min，将所需安定片加入装有4ml左右温开水的小药瓶内，让药片自行融化，禁用碾体碾碎药片，防止药物粉末部分浪费导致剂量不准确［4］。并根据病情轻重调整用药剂量及间隔时间，早期于鲁米那协同使用，增强止痉效果。遵医嘱使用镇静、解惊药物，给药前必须检查抽搐及肌张力情况，切忌机械地执行医嘱。随时观察患儿的呼吸、心率、肌张力和抽搐的时间、次数等情况，做好记录，及时报告医生，以减少镇静药的剂量及调整用药的间隔时间，使患者处于安静睡眠状态。
2.3保持呼吸道通畅 当患儿出现全身痉挛时，予侧卧，稍抬高肩部，及时吸净口腔分泌物，吸痰有困难者可将吸痰管从口角处轻轻插入，低压吸引器进行吸引，负压控制0.01~0.013kPa。每次吸痰时间不超过15 s，间隔时间以3 min～5 min为宜。吸痰时密切观察患儿面色、呼吸情况等，以便及时处理。分泌物较少时，可用注射器连接吸痰管吸引，以保持呼吸道通畅。患儿的衣领、包被要松软，以免影响呼吸。床边备好婴儿型复苏气囊、气管插管、氧气、吸痰器等抢救药物。反复出现发绀、呼吸暂停、心率减慢，给予吸痰、呼吸囊加压给氧、心脏按压、直至呼吸恢复，面色转红润。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4脐部护理 彻底清除脐部坏死组织，用3%的过氧化氢反复清洗脐部，再用碘酒酒精涂抹后暴露，不用纱布敷盖以改变局部无氧环境，每日2次，创面结痂后，每日1次，直至痊愈。
2.5营养支持 新生儿破伤风由于吮奶困难，痉挛致机体代谢增高而出现营养不良，导致免疫功能低下，易继发感染，严重时加重多器官功能衰竭。发病早期给予禁食同时，按医嘱静脉补充营养，痉挛减轻后留置胃管，采用经口腔置胃管法［5］给予安置胃管，鼻饲母乳或牛奶，根据患儿的体重、病情、消化能力给予合适的奶量，一般2 h～3 h鼻饲1次。奶量从10ml开始，奶温38~40℃。留置过程中注意观察有无呛咳、溢奶、呕吐，有无潴溜、腹胀及观察大便情况。当患儿病情好转，能张嘴时用消毒棉枝蘸水或让患儿吸吮以锻炼患儿的吸吮和吞咽能力，然后慢慢地过渡到奶瓶母乳喂养，喂奶后将患儿头肩部垫高，取斜坡卧位或右侧坡卧位，借重力和坡度防止奶液反流[6]。一旦出现反流，应及时用吸球吸净防止窒息发生。
2.6发热皮肤护理 因高热出汗多，应注意加强皮肤的清洁护理，尤其皮肤皱褶，手心等处。定时翻身，预防褥疮及坠积性肺炎，做好口腔护理，口唇涂石蜡油保持湿润。保持臀部皮肤清洁干爽，必要时臀部涂浓维生素A＋D预防红臀。
2.7病情观察 严密观察病情变化，观察肌肉抽搐频率强度的变化情况，记录抽搐次数、持续时间、间隔时间，帮助医生及时了解病情进展情况，利于医生及时调整镇静药的用量，使患儿尽早达到理想“止抽”效果；“不能不抽”(镇静剂过量)；“不能总抽”(镇静剂过少) ；“刺激抽”(镇静剂合适)[7]。每小时观察神志、瞳孔、心率、呼吸、体温的变化等。
2.8并发症护理
2.8.1 呼吸衰竭护理 当出现痰阻、抽搐、呼吸肌、咽喉肌痉挛等，易发生外周性呼吸衰竭，发现呼吸停止时，立即给与人工呼吸或复苏气囊面罩正压通气给氧，注意不要压挤眼部及喉部。单手在患儿肋下缘向上推压辅助呼吸，用力适度，同时做好气管插管或气管切开的准备。出生4d发病的病例，更易出现呼吸循环衰竭，同时出现窒息，静注呼吸兴奋剂及心肺复苏最少持续30分钟[8]。
2.8.2 肺部感染护理 肺炎是新生儿破伤风最主要并发症，也是破伤风死于感染的主要病因[9～10]。由于咳嗽反射减弱甚至消失，容易并发肺部感染，患儿采取侧卧位或垫高臀部，以利于分泌物流出并予每２ｈ翻身拍背一次，行体位引流。病室用紫外线进行空气消毒，每天２次，每次１ｈ，定时通风，尽量避免人员进出，并同时选用抗生素，首选青霉素，必要时联合用药，剂量要足。
2.8.3 脑水肿护理 为减轻长期反复抽搐引起的脑水肿，按医嘱酌情快速静滴甘露醇，剂量每次1~15g/kg。
3.讨论
重型新生儿破伤风抽搐频繁，呼吸肌、咽喉部肌肉痉挛受累严重，甚至窒息，痰阻、使用镇静解痉药物，均易导致呼吸衰竭，是新生儿破伤风死亡的主要原因，因此，护理中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，有效，合理的控制痉挛，保证营养供给，加强脐部、皮肤护理，防止并发症的发生，是治疗本病成败的关键，加强全面的护理是提高抢救成功率并改善患儿预后的关键措施。同时护士应积极做好与家属的沟通工作，及时告知患儿的病情，加强卫生宣教，普及新法接生。
参考文献
[1] 廖梅香. 新生儿破伤风的护理体会[J].中华现代护理.2005.2(12):18.
[2] 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学(上)[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2002，905-908.
[3] 愈国琴．安定持续静脉泵治疗新生儿破伤风的护理体会[J] ．现代中西医结合杂志，2008，17（4）：615-616 ．
[4] 马美丽，陈晓飞.鼻饲安定治疗新生儿破伤风的护理[J].护士进修杂志，2008,23（4）:370-371.
[5] 黎小平,冯佩兰,张木春.经口腔置胃管在新生儿破伤风护理中的应用.护理学杂志，2005,20（10）:50-51.
[6] 冯翠萍,李黎,陈康.鼻胃管鼻饲致鼻腔通气规律改变及护理对策［J］．实用护理杂志,2003,19（9）：48．
[7] 秦雨春.新生儿破伤风的诊治.中国实用乡村医生杂志，20005,12（1）：8.
[8] 梁美合 ，李瑞庆，曾广忠 新生儿破伤风呼吸衰竭的护理[J].河北医学 2009.15(8) 983-984
[9] 吴仕孝.153例新生儿破伤风临床分析[J].临床儿科杂志，2004，22(4)：250.
[10] 钟荣华.新生儿破伤风177例临床分析[J].福建医药杂志，2006，28(1)：176.
论文作者:唐艳英
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年12月
论文发表时间:2018/2/2
标签：破伤风论文; 新生儿论文; 患儿论文; 呼吸论文; 病情论文; 剂量论文; 安定论文; 《临床医学教育》2017年12月论文;