李露 张伟
（云南省红河州泸西县人民医院 云南 红河 652499）
【摘要】 目的：观察支架血管成形术治疗颅外颈动脉及椎动脉狭窄的临床疗效，探讨其安全性与可行性。方法：应用自膨式/球囊扩张式支架血管内治疗48例有症状颅外动脉狭窄患者，狭窄程度70～95%。结果：1例术中发生同侧脑梗塞，无死亡病例。结论：血管内支架置入术治疗颅外动脉狭窄是一种安全、有效的方法［1］。
【关键词】 脑卒中；颅外颈动脉及椎动脉狭窄；支架置入术
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0192-02
随着人口老龄化的进展，脑血管病已经成为我国国民的第一死因，存活患者75%遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调查结果显示，我国40岁以上的脑卒中人口超过100万，并呈年轻化趋势，其中缺血性卒中占80%，构成了沉重的社会和经济负担。其中颅外动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。近年来，随道介入治疗器械和技术的进步，颅外动脉支架成形术（包括颈动脉支架成形术）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颅外动脉狭窄血流重建手段。
我院自2009年9月以来应用支架血管内治疗48例患者，共置入35枚自膨式支架，13枚球囊扩张式支架，随访3～12个月，效果良好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组48例，男性37例，女性11例，年龄48岁～80岁，平均58.7岁。颈内动脉狭窄29例，椎动脉开口处狭窄13例，锁骨下动脉狭窄6例，其中双侧颈内动脉狭窄5例。临床症状包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞、椎基底动脉缺血发作。
1.2 辅助检查
48例术前均行磁共振检查排外脑出血、新鲜梗塞。48例术前均行颈部血管超声检查，提示不同程度血管斑块。21例行头颈CT血管成行（CTA）检查，提示颅外段狭窄。
1.3 术前准备
术前3～5天口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg。术前心率低于50次/分或有房室传导阻滞的患者，应该请心内科会诊，考虑术中置入临时起搏器。
1.4 操作过程
（1）一般局麻，有利于观察病人体征的变化，如果患者紧张或不配合，可以全麻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）经股动脉穿刺，一般放置6-8F血管鞘，静脉肝素化。（3）导引导管使用6-8F指引导管，头端放在狭窄血管近端处。（4）导丝选择0.014或0.018微导丝。（5）当导引导管到位后，在示踪图下将微导丝小心穿过狭窄段，其头端放置在狭窄段血管远端，固定位置。（6）准确测量狭窄段后选择适当大小的支架经过微导丝置入狭窄段,支架直径的选择以正常血管近端管腔为主。支架长度要略大于狭窄段的长度，支架必须完全覆盖斑块,并且在斑块两端延伸5mm左右。
1.5 术后处理
（1）术后6小时要密切观察患者的临床表现，如果出现头痛、恶心或癫痫等症状，立即复查CT，排外出现过度灌注，要立即给予对症处理。（2）术后维持术前抗血小板药物3个月，然后减量为阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg长期服用。
2.结果
本组48例患者，其中29例颈内动脉支架置入，均使用保护装置，有5例为双侧颈内动脉重度狭窄，均先选择处理病度重度侧，隔1个月后再处理另一侧病变，全部支架置入成功，无一例行后扩张；1例术中出现同侧急性脑梗塞，给予动脉溶栓症状改善，24例术中出现心率减慢、血压下降，1例术后持续迷走反射表现，给多巴胺处理曾出现血压升高，患者诉头痛，复查头颅CT示手术同侧外囊区微量出血，出现过度灌注[2]，无死亡病例。所有患者3个月、6个月及12个月复查颈部血管彩超，均显示支架内血流通畅，7例12个月复查颈部DSA示支架位置良好，无移位或断裂，无狭窄。3例术后再出现新发脑梗塞。
3.讨论
3.1 颅外动脉狭窄是导致脑缺血的重要原因，而颅外动脉狭窄病变的主要原因是动脉粥样硬化斑块的形成，以中老年人多发。年轻人可见ICA肌纤维发育不良、大动脉炎等。［3］
由于颈动脉血流动力学特征决定了ICA硬化斑块好发于ICA起始段。正常CCA血流在颈动脉窦区形成分流，70%进入ICA，30%流入ECA。血流在流入ICA之初，沿其内侧壁呈层流快速前进，而外侧壁因局部管壁的相对扩张，血流缓慢，形成涡流。溃疡的形成使内膜下层一些胶原物质及凝血因子，更易于纤维蛋白原和血小板的黏附，产生血栓，而血栓形成加重血管的狭窄，同时，表面血栓脱落，进入颅内，造成远端血管的栓塞，导致颅内缺血的发生。
1979年进行了第1例颈动脉狭窄球囊血管成形术，1989年在颈动脉中应用了第1个球囊扩张支架，而随着栓子保护装置的出现，颈动脉支架术开始了突飞猛进的发展。
3.2 已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随道介入治疗器械和技术的进步，颅外动脉支架成形术（包括颈动脉支架成形术）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颅外动脉狭窄血流重建手段。由本组病例技术成功，我们深入反思和总结，要安全地实施这一技术，最大限度降低由于技术本身给患者带来的风险，认为其中重点是适应证的选择、术前风险的评估、手术操作的过程以及术后思考和评论。
3.3 颅外动脉支架术后随访很重要，主要是关于术后再狭窄问题，但颅外动脉支架术后再狭窄的比例较冠脉动脉低很多，再狭窄的原因不清楚，狭窄的位置大多位于支架远端以及支架重叠处。可能与没有完全覆盖斑块、长段狭窄、术后残余狭窄较重以及多个支架叠加置入有关。
【参考文献】
[1]单鸿，李少文，关宁海.颈动脉狭窄的经皮血管内支架成形治疗[J].中华放射学杂志，1998（03）.
[2]姜卫剑.脑动脉狭窄的诊断与治疗[J]，2002（24）.
[3]刘建民，黄海清，洪波.血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄[J].中华放射学杂志，2002（11）.
[4]缪中荣，黄胜平.缺血性脑血病变介入治疗技术与临床应用[J].人民卫生出版社.
论文作者:李露,张伟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/16
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