临夏州东乡县医院放射科 甘肃省临夏州 731400
摘要：目的：探讨多层螺旋CT在诊断壶腹癌中的临床应用。方法：回顾分析20例经手术病理证实壶腹癌的CT平扫及动态增强扫描的影像学特点，并结合曲面重组图象分析扩张的肝胆管及胰管的形态改变，结果：20例均发现肿瘤，并均有不同程度的胆道低位梗阻，动态增强扫描呈轻一中度强化要，20例均能清晰显示肿瘤的部位、大小以及与周围组织结构的关系，7例有“双征管”。结论：壶腹部肿块是诊断壶腹癌的CT直接征象，多层螺旋CT薄层增强扫描与曲面重组技术对壶腹癌的诊断和鉴别诊断有很大价值，并对手术治疗提供重要的指导作用。
关键词：体层摄影；X线计算机；壶腹癌
壶腹癌是胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的肿瘤，好发年龄为40岁以上，多见于男性，壶腹癌是一种较为少见的消化系统恶性肿瘤，发病率占消化系恶性肿瘤第6位。我们选取2011-2012年20例壶腹癌的多层螺旋CT（Mu1ti-slice spiral CT，MSCT）表现，分析其应用价值，以提高对壶腹癌的认识，做出早期诊断。
1 材料与方法
1.1材料 回顾分析我院经手术和病理证实的壶腹癌20例病人，男12例，女8例；年龄48-75岁，平均59.8岁。均由不同程度的进行性或问歇性黄疸就诊，基中无痛性黄疸7例，伴有不同程度的上腹不适症状15例，食欲不振5例，乏力3例，恶心、呕吐3例，消瘦2例。
1.2 设备与方法 采用东软light speed螺旋CT机。检查前禁食水8-12h，扫描前30min饮清水300-400ml，检查前即刻饮水300-400ml。先进行平扫，然后以高压注射器注考试碘帕醇（350mgl/ml）100ml，注射速率3.0ml/s，扫描延迟时间分别为发动脉期22s、门静脉期67s、延迟期150s。扫描范围自肝顶至双肾平面，扫描层厚5mm，螺距1.375：1，管电压kv，管电流350mAs。采集的图像传输到工作站，并进行图像后处理。
螺旋CT检查所有病例均表现为扩张的胆总管于壶腹部突然截断，壶腹部可见软组织密度结节或肿块，并均有不同程度的肝内外胆管扩张，扩张形态呈软藤样，其中7例伴有胰管扩张，即“双管征”。壶腹部肿块平扫15例呈软组织密度结节，5例结节显示不清，于动态增强扫描动脉期14例均可轻一中度强化，其中6例有延迟强化，其中16行E R CP检查，其中14例成功植入引流管，2例由于壶腹部管腔完全闭塞未能植管，ERCP结果均考虑为壶腹癌，并于术中取病理活检；10例行根治性胰十二指肠切除术；5例因远处转移、血管侵犯及病人体质较差而行姑息性手术治疗，其中3例行腹腔镜胆管内支架植入术、2例行内镜胆管引流术。病理均可证实为壶腹癌。（图1-图4）
3 讨论
3.1 概述
壶腹癌指的是来源于十二指肠乳头区、胆总管下端、胰管开口部、胆囊共通管的上皮类恶性肿瘤。壶腹癌大体呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。病理组织学可分为腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌与未分化癌，以腺癌、乳头状腺癌，黏液腺癌与未分化癌少见[1]。由于癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管和主胰管，致胆汁及胰液引流不畅，引起梗阻性黄疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡，加之消化液，食物的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。过去认为无痛性黄疸是壶腹癌的早期症状。现在研究认为，本病的早期临床表现是上腹部隐痛、闷胀、纳差、体重减轻、乏力等，这些症状常出现在黄疸前，黄疸多为进行性，如果肿瘤发生坏死组织脱落，也可表现为间歇性。由于壶腹周围癌临床症状出现较早，故发现时肿块体积往往较小，单层螺旋CT受扫描速度及空间分辨的限制，一般很难直接发现肿块，主要依靠梗阻的形态进行诊断。MSCT扫描速度快，可以在短时间进行大范围扫描，可以进行准确的多期相增强扫描，扫描后的图像可以通棕工作站后处理出清晰的胆总管和胰管的整体图像，有助于准确的显示肿瘤的形态和强化特点，对于诊断和鉴别诊断有显著的优越性[2]。
3.2 壶腹癌CT征象分析
壶腹癌的直接征象为壶腹部的软组织肿块。MSCT动态增强扫描可以更加清楚的显示肿瘤位置、形态，明确肿瘤血供情况，增加病变与周围胆管系统的对比度，对于肿瘤的定性、定位诊断及与周围结构的关系有重要的意义。故怀疑壶腹壶癌应常规行多期相增强扫描。本组病例显示，壶腹癌三期增强表现为动脉期及门静脉期呈轻中度强化，部分病例延迟期有强化表现。肝内外胆管扩张、胆囊增大和双管征等是壶腹癌的间接征象，而这些间接征象的出现往往早于直接征象[3]。由于常规单螺旋CT空间分辨率较低，肿块显示不清，往往先是通过胆管系统扩张的形态扩张的形态及程度来做出壶腹癌的初步诊断。本组20例病例具有不同程度的胆管扩张，表现为扩张的胆总管于壶腹部平面突然截断。胆总管呈全程性明显扩张，肝内胆管扩张形态为软藤样，本组病例有15例为软藤状扩张，软藤状扩张可以认为是恶性病变的特征，具有诊断价值。如果合并胰管扩张，扩张的胆总管及胰管可同时显示于一幅图像上，称为“双管征”[4]。本组病例有7例呈现“双管征”。
3.3壶腹癌CT鉴别诊断
壶腹癌应与胆总管炎、壶腹段胆管癌、胰头癌、十二指头水肿鉴别。
胆总管炎性狭窄，胆总管扩张由粗到细逐渐过渡呈鼠尾状，增厚的胆总管壁不超过1.5mm，如果超过该限度，则考虑为肿瘤所致。壶腹段胆管癌CT显示胆总管末端软组织块影在十二指肠外，而壶腹癌软组织肿块在十二指肠内，多见“双管征”。胰头癌主要表现为胰头钩突变形、增大，形态不规则，增强扫描肿瘤与正常胰腺组织对比分明，肿瘤呈不均匀性强化，胆总管腔于胰头水平阻断，梗阻平面高于壶腹癌。十二指肠乳头水肿可表现为十二指肠内充分盈缺损影，与壶腹癌很难鉴别，但临床一般无进行黄疸，治疗后复查肿块可明显缩小或消失。
3.4 壶腹癌影像学检查方法的比较
各种影像学检查在壶腹部肿瘤的术前诊断中阳性发现率各不相同，也存在各自的优、缺点，选择时应有所取舍，一般来说，因B超检查的快捷、方便、费用低廉，可作为壶腹癌初步筛选的常规检查，但B超诊断过多依赖于操作者的经验及技术。如怀疑为壶腹部癌，应进一步行CT或MRI检查，可以发现胆管、胰管扩张及胆管的截断部位，由此推断出肿瘤所在，但检查前需要良好的肠道准备及对比。仍不能定性时
仍不能定性时，应行ERCP检查。ERCR及十二指肠镜检查对壶腹癌诊断率最高，漏诊率最低，镜检可直接观察十二指肠黏膜及乳头情况，并有钳取组织病检。但两者均属创伤性检查，易受操作者技术的限制，且有不同程度的并发症（如腹腔出血、胆汁外漏、感染等），故不能作为首选检查方法。对不适合做ERCP及十二指肠镜检查或检查失败者，可选择MRCP检查。虽MRCR为无创检查，但诊断符合率低，目前尚不能完全替代ERCP。按上述顺序检查患得，便可对壶腹癌逐步做出诊断和鉴别诊断，避免不必要的检查步骤。既可节约检查费用，又可减不并发症的发生，增加强手术的安全性和彻底性[5]。
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3.5 壶腹癌螺旋CT检查注意事项
①患者扫描前6-8H必须禁饮食以保持肠道清洁，扫描前30min尽可能多饮水，上床前再饮水300-400ml，并保持仰卧位左侧身体抬高，数十秒钟，尽可能充盈十二指肠降部。②扫描范围要宽，这样有利于观察淋巴结及肝、胰、肾等脏器转移情况，对临床制寂合理的治疗方案具有重要意义。③薄层动态增强扫描非常关键，延迟扫描也具有重要意义。本文6例延迟10minr后清楚显示突入腔内不规则相对高密度影。原因是包绕尕腔的密集的纤维基质潴留造影剂的时间要比肿瘤实质长，故在CT增强时，动脉期往往呈现低密度影或等度影，而延迟图像上呈现高密度影或相对高度度影。因此，在动态扫描的基础上做8-13min延迟扫描有助于壶腹癌的检出。
3.6螺旋CT及曲面重组技术在腹癌诊断中应用价值
MSCT由于可以进行薄层重建，本型机器最薄层厚可达0.625mm，图像分辨力较高，能清晰显示微小肿瘤，特别图偈像还能通过工作站进行多种方式的后处理。通过MST多平面重组（muLti planar rdrornation，MPR）及曲面重组（carved planar rerorma.tion，CPR）技术可以同时显示壶腹区的肿块和扩张的肝内外胆管及胰管，可以清晰地显示梗阻部位的形态。尤其是CPR技术，能够在一幅图上显示肝外胆管和胰管全程，显示胆管和胰管连续性强，能明确显示胆管梗阻部位的直接征象及间接征象，从而从壶腹癌的定性定位诊断起到重要的作用。术前进行MSCT检查可以对壶腹癌的可切除性做出准确的术前评估。
MSCT在临床应用中的最重要的价值主要是判断肿瘤的浸润和转移范围，确认可切除程度，以指导手术方式。通过M，SCT结合三维重组技术的应用，可以清楚地显示壶腹癌的浸润范围，周围血管的受累情况、腹腔淋巴结的转移。这些壶腹癌的转移情况是判断壶腹癌可切除性的主要依据，其中肿癌周围盘管的受累情况对手术评估最为重要，壶腹癌由于其毗邻关系，易侵犯门静脉（PV）、肠系膜上动脉（SMA0、肠系膜上静脉（SMV）。增强扫描后，通过MIP、VR技术可以将密度相对较高的血管结构清晰完整地显示出来，较容易估计肿瘤与邻近血管关系，从而明确血管是否受累及血管受累的程度，通过评估血管和肿瘤间的脂肪层范围，预测PV/SMV侵犯的准确性超过85%[6]，为术前提供准确资料。研究表明，CT横断面诊断动脉受累准确率高达86%，CTA诊断动脉受累正确率达92%[7]，三维重建技术对于判断肠胃病系膜上动静脉受侵的准确率高达95%，手术前三维重组预测壶腹周围癌切除诊断的可能性的准确率高达98%[8]，通过MSCT强化扫描，可以明确腹腔内淋巴结的转移，尤其是微淋巴结转移，对壶腹癌可切除性有重大地指导意义。大量的临床研究已经证实，存在微转移的肿瘤患者术后复发和转移的风险明显增加、整体的生存率下降、预后不良[9]。我们认为，增大的淋巴结直径大于1cm即有诊断意义。此外，MSCT还可以明确显示肝、双肾、双侧肾上腺、大网膜、肠系膜等腹腔内的组织、器官是否有转移病灶及转移的数量、程度、范围。上述征象对壶腹癌可切除程度的判断及指导临床选择手术方式有重要的意义。壶腹癌组织学上多属于高分化性腺癌，早期病例较少发生局部或远处的淋巴转移对于肿块较局限、无远处淋巴结及腹腔内器官转移、一般状况好的病人，均应手手术治疗。即使有胆总管旁及十二指肠后部的局部淋巴结转移或仅有邻近胰头十二指肠侵犯的病例，亦不妨碍做根治性的胰、十二指肠切除；但如已有远处淋巴转移或广泛转移，则不能手术切除。肿瘤未侵犯PV系统和PV系统有微小肿瘤侵犯，血管内膜未受侵犯或血管能与胰腺分离者，可手术切除；血管被肿瘤包埋，明显的血管狭窗或闭塞，肿瘤累及肠系膜上动脉（SMA）或腹腔干近则，肿瘤侵犯PV系统血管内膜或血管内肿切，均列为手术禁忌[10]。本组病例中10例成功切除的患者术前行MSCT均无远处转移及邻近血管侵犯，有5例困太前CT检查有远处转移或和因管侵犯而未行胰十二指肠切除术，仅行姑处治疗，由此可见术前MSCT检查与临床还是比较符合的。
通过MSCT增强扫描结合曲面重组技术，可以增加壶腹周围癌的检出率，明确病变位置，显示病病变与邻近组、器官及周。
围血管结构的关系，显示血管受侵犯的范围，而且应用MSCT增强扫描及三维重建技术可以同是显示扩张的胆胰秋系统、梗阻点的形态及引起梗阻的肿块形态，对壶腹癌的诊断和鉴别诊断有大价值，并有助于为手术冶疗提供重要信息。
参考文献：
[1]ReijiS，AkemiF，KeiI，KeiIetal.pdrianmllarytumors；high-spatialreso-lutionMRimagingandhistoprthologlicfindingsinampulllaryregionspecimens[J].radiology，2004，231[3]；767。
[2]许相丰，张增利，宋宏伟，多层螺旋CT曲面重组技术在评价胰癌胰周围血管侵犯中的价值[J]，中国临床医学影像杂志，2006，17（12）：685。
[3]肖越勇，李杰，李国英，等，低张力MRI与内窥镜对照评价十二指肠乳头区的研究[J]，中华放射学杂志，1999，33（6）：39。
[4]许相丰，宋宏伟，武广利，对肝外胆管梗阻性质的鉴别诊断[J]中国中西医结合外科杂志，2003.9（5）：360。
[5]赵向前，张文智，不同影像学检查方法对壶腹癌的诊断价值对比分析[J]，中国全科医学，2011，14（2）：690-692
[6]Hiroyoshi，Furukawa M D.Helical computed to mography in the carcinoma[J]，Arch surg，，1998，133：61.
[7]Lepanto L，Arzoumanian Y，Ganfelice D，et al.Helical CT with Ctangiogrhpy L，Arzoumanian Y，Ganfelice D，et al.Helical CTwithCtangiogrphyinassessingperiampullaryneolpasms；identificationofvascularinvasion[J].Radiology，2002，222（2）：347
[8]House，MG Yeo CJ，Caeron JL，et al，Predicting respectability ifpenampullary cancer with three dimensional computed tomogyaphy[J].Gastrointest Surg，2004，8（3）：280.
[9]周文策，李玉民，李汛，等，壶腹周围癌淋巴结微转移的检测及其意义[J].中国普外与基础临床杂志，2006，13（3）：305.
[10]伟晖，吴罗源，梁健，胰腺癌及壶腹周围癌侵犯门静脉系统的术前诊断[J]。腹部外科，2001，14（1）：34。
图1、2 壶腹癌。增强扫描门脉期CPR图像，壶腹部肿物，呈中等中化，胆总管、胰管扩张（双管征），扩张胆管总管及胰和这于壶腹部截断。
图3 壶腹癌。增强扫描门脉期CPR图像，壶腹部软组织肿物，呈轻度强人，胆总管及肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，扩张胆总管于肿物处截断。
图4 壶腹癌。增强扫描门脉期CPR图像，壶腹部肿块，呈明显强化，胆总管、胰管扩张（双管征），扩张胆总管及胰管于壶腹部截断。
论文作者:闵小三
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：胆管论文; 总管论文; 肿瘤论文; 肿块论文; 腹部论文; 血管论文; 征象论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;