【关键词】难治性白血病 低蛋白血症 止凝血异常 PICC置管 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0320-02
难治性白血病是指连续化疗两次后复查骨髓均未能缓解的白血病，约占临床白血病病例的30%，白血病常常伴有感染、出血及止凝血功能异常，俚同时伴有低蛋白血症而致全身重度浮肿的病例在临床上很少见。白血病的治疗通常需要借助中心静脉导管安全完成化疗，从而达到骨髓完全缓解和巩固疗效的目的。但低蛋白血症致全身浮肿会增加经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的难度，而止凝血功能异常则会加大中心静脉安全置管的风险，只有及早纠正低蛋白血症及止凝血功能异常，及时控制感染，积极为PICC置管创造条件，才能帮助患者完成治疗，提高患者生命质量和满意度。我科于2013年8月27日收治一例难治性白血病合并低蛋白血症、重症肺感染及止凝血功能异常患者拟行PICC置管择期化疗，经过纠正低蛋白血症及止凝血功能异常，控制感染，创造PICC安全置管条件及充份评估后，在B超引导下应用改良型塞丁格技术成功为患者安全置入PICC导管，随后经过精心护理及标准化的导管维护流程，确保患者安全、顺利地完成化疗，病情得到有效控制，住院41天后出院，其间PICC导管维护良好，管道通畅，穿刺口无红肿及分泌物，无发生导管相关血流感染及静脉炎。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者女性，48岁，因面色苍白、乏力7月余，加重1周于2013年8月27日来本院就诊收住院。患者7个月前曾在我科住院完善骨髓穿刺、胸部CT等检查诊断为“急性髓系白血病（M4），肺部感染”明确，但患者及其家属未同意化疗而自动出院。随后曾两次到广州某医院行DA方案及HMA方案化疗，两次化疗后复查骨髓均提示AML-M4未缓解，属难治性白血病。本次入院检查：体温38.6℃，脉搏96次／分，呼吸21次／分，血压90／60mmHg，全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，舌体、甲床苍白，右侧腋窝可扪及一鸡蛋大小肿块，边缘欠清，轻压痛，表面破溃，有少许脓性渗液。白细胞140×109/L,血红蛋白40g/L，血小板42×109/L，PT17.5s，PT-R1.46，PT-INR1.45，APTT43.40s，ALB28.7g/L，经积极输注红细胞、新鲜血小板、白蛋白及抗感染、止血对症支持治疗，并复查骨髓，择期化疗。加强基础护理及专科护理，9月5日患者间中仍有低热，咳嗽咳痰，全身浮肿明显消退，白细胞70.4×109/L，血红蛋白58g/L，血小板12×109/L，行左贵要静脉穿刺PICC置管，胸部X光检查示:两肺感染,双侧胸腔少量积液,PICC末端位于胸6椎体水平右侧。9月6日予氟达拉滨+阿糖胞苷方案化疗，并继续输注白蛋白，血小板、抗感染等对症治疗，一周后患者进入骨髓抑制期，粒细胞极度缺乏，白细胞0.1×109/L，血红蛋白30g/L，血小板4×109/L，体温仍间中发热,无畏寒及寒战,偶有咳嗽,痰少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆予升白细胞、止血及对症支持治疗，4天后白细胞逐渐回升到1.0×109/L，血小板16×109/L ，双足面轻度浮肿，体温正常，复查骨髓为PC骨髓象。
2 护理
2.1 皮肤护理 患者全身浮肿，皮肤保护屏障功能减弱，有皮肤完整性受损的危险。注意保持床单位整洁，无碎屑，穿宽松、柔软棉质衣服，为患者清洁皮肤动作要轻柔，协助患者变换体位避免使用剪切力及摩擦力，指导患者勿用力挠抓皮肤，预防皮肤破损感染。
2.2 发热护理 患者体温中度发热，密切监测体温变化，及时正确执行医嘱，给予温水擦浴，勤换清洁干燥衣服，防止受凉。协助患者多饮水，指导患者勤漱口，每天三餐前后及睡醒后用2.5%碳酸氢钠溶液和复方硼砂溶液交替含漱，保持口腔清洁。
2.3 饮食护理 给予高热量、富含蛋白质与维生素、清淡、易消化饮食，以半流质为主，少量多餐。避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物，并尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，以增加食欲[1]。
2.4 消毒隔离 病室定时开窗通风，保持空气清新，每天开紫外线空气消毒一次，每次30分钟。室内家具及地面每天用1：5000含氯消毒液擦拭。病人粒细胞极度缺乏时实行保护性隔离，将病人转到单人间病室，给病人配戴口罩，限制探视人员，减少交叉感染机会。
2.5 肛周护理 保持会阴部及肛周皮肤的清洁，每日便后清洗肛周，并用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴，并注意保持排便通畅，以免发生肛裂或肛周感染[2]。
2.6 预防和控制出血:患者行PICC置管前止凝血功能异常，血小板低下，成功置管拔出微插管鞘后其穿刺口即涌出血液，即予无菌纱布按压穿刺口30分钟，待止血后再进一步消毒，贴好敷料固定导管，敷料外面在穿刺口上方再用纱球和弹力绷带加压6-8小时，预防穿刺口渗血。血小板低于20×109/L 时，指导患者绝对卧床休息，注意观察有无出血倾向。保护皮肤粘膜，避免外力碰撞[3]。指导患者进软食，多饮水，预防便秘，勿用力排便，勿用牙签剔牙，勿用力擤鼻及挖鼻，可使用软毛牙刷刷牙，每日用湿棉签清洗鼻腔或用复方薄荷油滴鼻，以防牙龈出血和鼻出血。
2.7 导管维护 每天观察及评估患者PICC置管侧上肢和穿刺点有无红、肿、胀、痛等症状，导管固定是否牢固，导管静脉输液是否通畅。置管后前三天患者穿刺部位轻微发红，手指轻度肿胀，给予局部热敷，连续三天每天消毒穿刺口及周围皮肤，更换无菌敷料。指导患者做握拳松拳动作，适当活动上肢，以促进血液循环，减轻肿胀。嘱患者避免过度活动置管侧肢体和外力牵拉，防导管脱出。加强局部护理，定时更换无菌敷料，每周1～2次，肝素帽每7天更换一次，若有污染、潮湿、出汗多等应及时更换，保持敷料清洁干燥。正确熟练的使用中心静脉导管，认真严格的冲管和封管[4]。导管使用前后均用0.9%生理盐水20ml“脉冲式”冲洗管腔并正压封管。
3 健康宣教
PICC置管前向患者讲解PICC导管的相关知识和注意事项,签署置管知情同意书, 取得患者的理解和配合。置管后指导患者正确活动肢体，避免置管侧手臂提过重的物体，或做一些反复弯曲手臂的动作，可以淋浴，避免盆浴、泡浴或游泳等会浸泡到无菌区的活动。淋浴前用膜塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧以保护贴膜不受潮而发生卷边，松脱或贴膜下液体积聚。指导患者出院后在治疗间歇期每隔3-7天返回医院请专业护士对导管维护一次，平时患者应注意观察穿刺点眼周围有无红、肿、热、痛或有无液体渗出现象，并按照护士指导的方法测量上臂围，记录每次的数值。只有充分做好健康宣教，提高患者及其家属的认识，正确保护导管和做好导管的维护，才能保证PICC导管的使用寿命，确保患者安全顺利完成化疗，提高生活质量。
参考文献
[1] 尤黎明,吴瑛.2011.内科护理学.北京.人民卫生出版社，359
[2] 颜霞.2008. 实用血液科护理及技术.北京.科学出版社，50
[3] 颜霞.2008. 实用血液科护理及技术.北京.科学出版社，50
[4] 姚梦萍，倪红.PICC与CVC拔管的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2008，23（14）：1293
论文作者:龚燕玲,苏小霞
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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