摘要：目的 就盆底修复手术后复发的再治疗方法及疗效进行探析。方法 抽取2015年1月至2017年12月我院收治的盆底修复术后复发患者（81例）为主要研究对象，根据患者的具体情况给予其相应的治疗方法。结果 81例复发患者经治疗后，除1例治疗后仍自诉阴道有异物感，其他患者的情况均有明显的改善。结论 盆底修复手术后复发再治疗的选择，需结合患者的特征，如复发程度、复发部位、并发症等，给予其合理适宜的个体化再治疗方案，以进一步促进患者的康复。
关键词：盆腔器官脱垂；复发；骨盆底；再手术
Objective：To explore the retreatment and curative effect of pelvic floor reconstruction after operation. Methods：81 patients with pelvic floor recurrence after pelvic floor repair from January 2015 to December 2017 in our hospital were selected as the main study subjects，and the corresponding treatment methods were given according to the specific conditions of the patients. Results：81 cases of recurrent patients after treatment，except 1 case after treatment still self-complained vaginal foreign body feeling，the other patients were significantly improved. Conclusion：It is necessary to combine the characteristics of patients，such as the degree of recurrence，the location of recurrence，complications and so on，to give them a reasonable and appropriate individualized re-treatment program to further promote the rehabilitation of patients.
Key words：pelvic organ prolapse；recurrence；pelvic floor；reoperation
1.资料与方法
抽取2016年8月至2017年10月我院收治的盆底修复术后复发患者（81例）为主要研究对象，患者的年龄区间为37～81岁；绝经区间为0～30年，7例绝经；分娩次数1～6次，体质指数（BMI）17.8～32.8 kg／m2，平均BMI（24.0±2.9）kg／m2；合并慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性咳嗽等）10例；81例患者行盆底修复手术后的复发时间最短为2个月，最长为12年。
既往诊治情况：81例患者均因Ⅱ～Ⅳ度POP接受过传统的盆底修复手术（60例）或植入替代物（21例）的盆底重建手术。传统的盆底修复手术包括：23例腹壁子宫或子宫颈固定+圆韧带悬吊术，20例单纯阴道前后壁修补术，11例经阴道子宫切除+阴道前后壁修补术，4例经腹子宫全切除术，2例自体阔筋膜尿道悬吊术。植入替代物的盆底重建手术包括：8例使用Prosima网片（保留子宫的全盆腔重建术4例、单盆腔重建术4例），4例使用A—Prolift网片（单盆腔重建术），3例使用T—Prolift网片（均为保留子宫的全盆腔重建术），6例使用Gynemesh网片（保留子宫的全盆腔重建术3例、单纯前盆腔重建术3例）。
复发后的脱垂程度：采用盆腔器官脱垂定量分度法对81例患者进行评估，患者复发后的情况：22例Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂并阴道膨出，43例Ⅲ～Ⅳ度阴道膨出，4例子宫Ⅲ～Ⅳ度脱垂合并阴道轻度膨出，7例Ⅲ～Ⅳ度阴道后壁膨出，5例子宫Ⅱ度脱垂合并阴道轻度膨出。
（2）方法
根据复发患者的年龄、脱垂复发部位、复发程度、阴道长度、子宫颈大小、瘢痕状况等，设计合理适宜的个体化手术方式，决策均在与患者充分沟通后、患者知情选择意愿下确定。针对传统的盆底修复手术，如单纯经腹或经阴道子宫切除术后复发的患者，选择植入网片盆底重建术、阴道封闭术、Y网骶骨固定术；针对腹壁子宫固定+圆韧带悬吊术后复发的患者，因子宫固定于腹壁而子宫颈延长脱垂，甚至极度延长至10cm余，在子宫无病变的情况下可仅行子宫颈切除+盆底重建或修补术，以避免强行子宫切除造成不必要的创伤；针对植入替代物的盆底重建术后复发患者，因常存在替代物相关的并发症，如暴露、阴道挛缩、瘢痕、疼痛等，再治疗相对较为困难，所以需在再治疗脱垂的同时积极处理并发症，进行瘢痕松解，清除异物，根据相应的脱垂部位进行修复手术。
（3）观察指标
再治疗后2周及1、3、6个月门诊复查，之后每半年复查1次，有特殊情况时增加随访次数；未能完成门诊随访内容者电话随访完善资料；中位随访时间为35个月～69个月）。
（4）统计学处理
本研究所涉数据均采用SPSS20.0统计学软件进行统计、分析，计量资料以（ ）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
盆底修复手术后复发患者经再治疗后，除1例患者行盆底肌锻炼及盆底电刺激+生物反馈治疗1个疗程后，自诉阴道仍有异物感，放弃治疗外，其他患者的Aa、Ba等指标均有明显的改善，具体见表1。
3.讨论
盆腔器官脱垂是中老年妇女的常见病、多发病，主要发病机制是盆底支持结构薄弱或损伤，Ⅲ度及以上患者的治疗主要依靠手术修复。传统的盆底修复手术以切除脱垂器官和局部“修补缝合”为主要手段，复发率较高。近些年来，随着盆底整体理论和盆底重建外科的发展，目前盆底重建手术就更加重视和强调脱垂器官的解剖学复位和功能恢复。由此，植入替代物进行盆底修复和重建的手术得到快速、广泛地应用，但由于其手术难度较大，也就相继出现了植入的替代物暴露、侵蚀、瘢痕、疼痛等并发症，对患者造成了额外的伤害，进而就在一定程度上限制了盆底重建手术的开展。
植入替代物的盆底重建手术后复发率低于传统盆底修复手术的复发率，主要与复发形式、网片类型及手术方式有关。使用Prosima网片者表现为阴道膨出；使用其他3种网片者子宫和后盆腔复发多见；单盆腔重建术后未重建的另一盆腔复发多见；盆腔重建手术后复发患者的既往手术中保留子宫者更多，其发生子宫复发更多，与患者年龄较轻、子宫过重体积过大、子宫颈肥大延长、患者BMI高、腹压大、感染、网片与阴道壁相容性差、网片放置不到位或皱缩等有关。因此，在进行保留子宫的盆底重建手术时，要充分评估患者的子宫体积大小、重量、子宫颈形态及长度，估算网片悬吊与盆腔力学构建的承受力，合理选择是否保留子宫。
盆底修复手术后复发再治疗方式的选择：再治疗方式与既往术式、复发时间的关系并不密切，主要与新发的症状、体征、脱垂程度、部位和伴随的并发症相关。对于经腹或经阴道子宫全切除、次全切除术后发生的阴道膨出，再次手术主要采用TVM全盆底重建术，对于复发为穹隆脱垂者应重视穹隆成形。上述患者再次手术均不困难，术后随访效果好，但对于曾经经历过2～3次及以上手术（如腹壁子宫固定+圆韧带悬吊术、阴道前后壁修补术、阴道紧缩术，单盆腔重建术、全盆腔重建术、抗尿失禁手术）复发的患者，病情往往复杂，症状体征多且各不相同，如阴道瘢痕缩窄、阴道口狭小、结缔组织硬化、器官固定、不对称性单盆腔脱垂、顶端脱垂、侧壁脱垂、复合脱垂、子宫颈肥大、子宫颈延长、肠疝、尿失禁、排尿困难、网片侵蚀、暴露等常常合并存在，且随着年龄增长，内科合并症多，再次手术的难度显著增加。因此，针对这些患者的再次治疗，需要对其全身和专科情况进行全面、认真的评估，并积极处理内科合并症，之后再分别酌情采用松解瘢痕、清除异物、经阴道子宫切除、子宫颈部分切除、单盆腔重建、全盆腔重建、Y网骶骨固定、后穹隆成形等不同术式。
本研究中，81例复发患者除1例为Ⅱ度外，均为重度（Ⅲ～Ⅳ度）全盆腔或单盆腔脱垂，所以均予再次手术，且大部分采用 的是TVM术式。而骶骨固定、骶棘韧带固定、高位宫骶韧带悬吊等术式较少，除了与术者擅长该术式有一定关系外，其还与既往手术后瘢痕、粘连、阴道窄小等并发症相关。同时，再次手术后随访全部患者均达到了解剖学治愈、症状改善的疗效。
综上，对于盆底修复手术后复发的患者，无论病情单纯还是复杂，本着清除病灶、消除症状、纠正脱垂、恢复功能的总体原则，设计合理适宜的个体化手术方式，均有获得再治愈的机会。
参考文献
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[2]李宝恒，黄惠娟，宋岩峰．改良Prolifi盆底重建术在治疗合并子宫颈延长的重度盆腔器官脱垂患者中的应用[J]．中华妇产科杂志，2016，51（3）：174．179．[3]宋岩峰，庄蓉蓉．盆底功能障碍性疾病诊治的整体观念[J]．中国妇产科临床杂志，2017，13（2）：140．
论文作者:王晓云
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/23
标签：盆腔论文; 患者论文; 阴道论文; 子宫论文; 手术论文; 脱垂论文; 子宫颈论文; 《航空军医》2018年18期论文;